⑥iri-病例讨论20101023.ppt

患者：男，54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。患者于当日上午7时30分突然心慌，胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午9时来诊。 体检：血压65/40mmHg，意识淡漠，双肺无异常，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。ECG示Ⅲ度房室传导阻滞。 治疗经过：给予阿托品/多巴胺/低右等进行扩冠治疗。上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵发性室颤，立即以300J除颤成功，至11时20分反复发生室速/室颤，其中持续时间最长达3min，共除颤7次（300J5次/360J2次），同时给予利多卡因、小剂量异丙肾后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11时30分症状消失，ECG基本恢复正常。 冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。病人住院治疗22天康复出院. Department of Pathophysiology Mr.Liuleap Contents 然而，近年来发现组织损伤不但发生在缺血缺氧的当时，更重要的是发生在血管短时急性阻塞后的血管再通时。 再灌注具有两重性，有时缺血后再灌注，不仅不能使组织、器官功能恢复，反而加重组织、器官的功能障碍和结构损伤。 将在缺血基础上恢复血流后引起组织更为剧烈损伤的现象称为缺血-再灌注损伤或再灌注综合征。 ischemia reperfusion injury reperfusion syndrome 1955年Sewell就报道了再灌注损伤的现象。 1960年Jennings首次提出心肌再灌注损伤。 1975年Schaffer对234例急性心肌梗塞的病人行导管溶栓治疗，发现其中89例病人因复发室颤死亡。认为是再灌注所致。 1977年Bulkley和Hutchins报道了在成功地施行冠脉搭桥术使血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。 1968年Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤。 1972年Flore研究肾缺血- 再灌注损伤； 1978年Modry报道了肺再灌注综合征。 1981年Greenberg介绍了肠的再灌注损伤； 以上说明再灌注损伤几乎可在每一种组织器官发生(普遍性)。 探索缺血-再灌注损伤的特点、规律和发生机制，是当今医学的研究热点。 在对缺血-再灌注损伤发病机制的实验研究中还发现几个反常现象： 1、氧反常（oxygen paradox） 2、钙反常（calcium paradox） 3、pH反常（pH paradox） 提示氧、钙和pH重要、可能IRI。 一、原因 凡是在组织器官缺血基础上的血液再灌注都可能成为IRI的病因。常见有： 1、组织器官缺血后恢复血液供应 如休克时微循环的疏通、冠状动脉痉挛的缓解、心脏骤停后心脑肺复苏等。 2、新医疗技术的应用及某些外科手术 如动脉搭桥术、PTCA、溶栓疗法等血管再通术后，心脏外科体外循环术、器官移植及断肢再植术后等。 二、影响因素 并不是所有缺血的组织器官在血流恢复后都会发生缺血-再灌注损伤，许多因素可以影响其发生及其严重程度，常见的有： 1、缺血时间 缺血时间长短与再灌注损伤的发生与否有关。缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤。(家兔40/30/45/60/60/4h) 2、侧支循环 缺血后侧支循环容易形成者，因可缩短缺血时间和减轻缺血程度，不易发生再灌注损伤。 3、需氧程度 对氧需求量高的组织器官，如心、脑等，易发生再灌注损伤（ROS↑）。 4、再灌注条件 已有研究表明:低压、低温(25℃)、低pH、低钠、低钙液灌流，可使心肌再灌注损伤减轻,心功能迅速恢复。反之,高压、高温、高钠、高钙灌注可诱发或加重再灌注损伤。高K、Mg有保护作用.(Swanson/Peng的压力温度实验） 一、自由基的作用 （一）自由基的概念与类型 自由基(free radical)是在外层电子轨道 上含有单个不配对电子的原子、原子团 和分子的总称。 自由基的种类很多，主要包括： 1、氧自由基 由氧诱发的自由基称为氧自由基，包括超氧阴离子(Oˉ·2)、羟自由基 (OH·)。 在生理状态下，98%的氧分子通过cyt氧化酶系统接受4个电