如何在临床循证.pptVIP

举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 举例- TRIPdatabase * 检索结果 关于抗凝治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献： 系统评价 1篇 随机对照试验 3篇 前瞻性队列研究 8篇 关于溶栓治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献： 系统评价 2篇 关于抗凝治疗与溶栓治疗比较的循证医学文献： 临床对照试验 1篇 * (三)评价证据(难点) 基本内容 真实性 重要性 实用性 评价不同问题的证据时，主要指标、评价方法均不相同 * 举例 抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？安全性如何？ 1篇系统评价(1a级)和3篇随机对照试验(1b级)研究证据均不支持抗凝措施用于颅内静脉窦血栓患者的常规治疗，但提示抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势。 8篇前瞻性队列研究(2b级)均报告，采取抗凝治疗的患者预后较好且有较好的安全性，但3篇研究认为抗凝治疗与预后无关。 本例患者情况符合以上研究纳入标准。 * 溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？ 2篇系统评价均没有检索到符合纳入标准的随机对照试验，目前颅内静脉窦血栓的血管内溶栓治疗均为个案报道和无对照研究。 血管内溶栓方式包括经静脉接触性溶栓、机械性破栓、以颈动脑溶栓和静脉窦内支架置入等，尚无研究对这些方法进行比较。 溶栓药物包括尿激酶、r-tpa、降纤酶等，也无关于药物疗效比较的研究。 以上证据为4级，提示溶栓可能是有效和安全的。 * 抗凝治疗与溶栓治疗相比较哪个更好？ 1篇临床对照试验比较局部尿激酶溶栓与肝素抗凝治疗矢状窦静脉血栓的疗效，共纳入40例患者，认为血管内尿激酶溶栓患者耐受良好，出院时神经功能改善情况优于单独肝素抗凝治疗，但发生了2例颅内外出血。 * (四)应用证据(终点) 应用证据的依据 * 举例 根据循证文献检索及评价结果，对与本例患者基线相似的患者进行抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势且安全性较好。结合该病常规治疗无效后病死率较高，病人及家属要求积极治疗，因此对该患者采取低分子肝素抗凝治疗。 溶栓治疗仅有第4级证据支持，有文献认为仅对预后很差的患者才行溶栓治疗，因此，对本例患者未行溶栓治疗。 告知患者及家属可能的获益和风险，得到他们的同意和配合后，开始治疗方案。 * (五)后效评价 治疗3周后患者头痛症状逐渐缓解，没有发生肺栓塞、颅内外出血等严重不良反应。出院后改服华法令。10周后患者症状基本消失，停用华法令，未见严重不良反应。 * 三、防止误区 不可“唯循证主义” 不可忽视临床经验的作用，临床经验是循证医学应用的基础 并非任何临床问题都要循证 要尊重上级医师的指导 要遵守医疗法规、制度 循证≠寻证 获取证据只是临床循证中的一个步骤 * 循证≠治疗指南 指南的多样性和权威性 治疗指南不一定全是循证医学的最佳证据 指南不一定适合你的病人，要根据病人的具体情况作出最终决策 循证≠无证不治 循证医学是一门发展中的科学，最佳证据是不断变化的 循序渐进，实践中不断提高 * 四、小结 临床循证的三要素 临床循证的“5A”步骤 提出临床问题的PICO原则 证据的分类、分级 主要数据库介绍及优先级 文献的评价及应用 * 谢谢！ * 如何在临床循证 南方医院神经内科讲师、主治医师 吴永明 一、概述 * 重要概念 循证医学(EBM, Evidence based medicine) 是基于现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。 也即慎重、准确、明智地应用最佳证据，做出决策的方法。 循证临床实践(EBCP, Evidence based clinic practice) 是临床医生对具体病人查证用证的过程 * 临床循证决策的三要素 * 循证临床实践改变医师的思维模式 1、循证临床实践改变了人们对事物认知的态度。 2、医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。 3、患者与医师是地位平等的伙伴关系，医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定。 * 二、临床循证的基本过程 * “5A”步骤 Ask clinic question 提出临床问题 Acquire best evidence 获取最佳证据 Appraise evidence 评价证据 Apply evidence 应用证据 Assess effect 后效评估 * (一)提出临床问题(关键点) 目的： 根据实际病人的情况提出针对性强，便于检索的关键词 问题种类： 病因 诊断 防治 预后 * 背景问题与前景问题 背景问