变更仓库地址含增减仓库).docVIP

*****企业 变更仓库地址（或增减仓库）材料 ****年**月**日 ****大药房 申请变更仓库地址（或增减仓库）变更材料目录 1、企业变更申请； 2、企业变更申请表； 3、企业拟变更经营、仓库场所房屋产权证明或使用权证明； 4、拟变更仓库方位图、平面布局图及周边环境情况说明和主要设施设备情况； 5、企业无违反《药品经营许可证管理办法》第十六条情形的自我保证声明； 6、企业《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件及副本原件； 7、材料真实性保证声明； 8、《授权委托书》（具体办理人员不是企业法定代表人或负责人本人者提供）。 材料一 XXX大药房 变更仓库地址（或增减仓库）的申请 信阳市食品药品监督管理局： XXX大药房原仓库位于XXXX,因XXXX原因，申请将仓库地址变更到XXXX，或者因经营需要，需要增加或减少仓库面积，具体写清楚企业拟变更仓库（或增减仓库）情况（包括阴凉库、常温库、冷库面积等） 特此申请。 XXX大药房 X年X月X日 材料二 （视具体情况填写/CL0124/） 材料三：企业拟变经营场所及增加仓库的房产产权证明、使用权证明复印件； 1.如是企业本单位房产，需提交房屋产权证明； 2.如是租赁房屋除提交房屋产权证明外，还要提交租赁双方的租赁协议复印件（A4纸）；企业房屋产权或使用权说明。 3.如是租赁房屋位置位于乡镇或农村，房屋出租人没有办理房产证，则需由房屋出租人提供房屋所在村委会（街道办事处）出具的房屋产权说明。 材料四：拟变更经营地址方位图、平面布局图及周边环境说明和设施设备情况； 1、准确画出企业拟变更仓库地址（或增减仓库）的方位图； 2、分别画出拟变更的阴凉库、常温库、冷藏（冻）库的平面布局图，并具体标出仓库内药品拟摆放情况（三色五区及主要设施摆放位置、场所长宽距离、建筑面积等）， 3、周边环境说明； 4、具体列出拟变更或增加仓库面积所需的设施设备情况 1、拟变新址周围环境情况说明 里面要写清一下几点： （1）房屋使用面积（原仓库面积、新仓库面积）； （2）仓库的注册位置（原仓库地址、新仓库地址）； （3）新仓库地址周围环境情况，比如是否有污染源等。 2、拟增加仓库所配备设施设备情况 XXX大药房仓库配备设施设备一览表 序号 设施设备名称 数量 品牌 型号 用途 备注 1 空调 台 调节温湿度 2 探头（或温湿度计） 个 监测温湿度 3 货架 节 摆放药品 4 灭火器 个 灭火 5 灭蚊灯 个 灭蚊虫 6 垫板 块 摆放药品 7 灭鼠夹 个 防鼠 8 电脑 台 办公用品 9 新版《GSP》软件 是否安装 质量查询 10 电子扫描仪 部 药品销售 11 打印机 部 打印小票 12 其他 材料五：自我保证声明 *****大药房 自我保证声明 信阳市食品药品监督管理局： *****药店在经营过程中，一直守法经营、诚信经营，无《药品经营许可证管理办法》第十六条规定的情形，并保证在以后的药品经营中遵守各种药事法律、法规。 特此声明 声明人：**大药房（盖章） ****年**月**日 材料六：《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件、副本原件； 1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件， 企业《营业执照》复印件； 2.所有复印件均需加盖单位红章，在和原件一致情况下， 还要注明“本复印件与原件一致”字样。 3、《药品经营许可证》副本原件留下用于记录变更内容。其他原件于复印件校验后退回申请人。 材料七：材料九：材料真实性保证声明 X X X 大 药 房 申报材料真实性保证声明 信阳市食品药品监督管理局： 按照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》要求，本申请人就药品经营 许可事项申报材料情况作出以下承诺： 1、本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。 2、所有申报材料真实合法有效（原件与复印件一致）。 3、申报材料如有虚假，自愿承担相应的法律责任。 特此声明。 申请人盖章 ****年**月**日 材料八 企业授权委托书 信阳市食品药品监督管理局： 兹委托我企业员工*** ，性别 ***，身份证号：******* ，到贵单位办理*****大药房变更申请相关事宜，对委托人在办理上述事项过程中提供的申请材料和签署