医疗生育保险待遇支付_培训课件.pptVIP

P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 医疗、生育保险待遇支付 主讲人：宁侨侨 医疗保险住院待遇支付 大额商保补助 医疗保险门诊待遇支付 生育保险待遇支付 一、医疗保险住院待遇支付 职工医保报销金额=发票金额-个人自费项目-起付 线-统筹内个人自付部分 个人自费项目指医保不予报销的项目，如调温费、自费药品、自费材料等。 起付线指医保报销时住院费用必须达到的最低标准。具体见下表。 医院级别 起付标准（元） 第一次住院 第二次住院 第三次住院 三级特等 950 800 550 三级 800 550 350 二级 500 300 150 一级 300 200 100 社区卫生服务机构 200 100 50 一、医疗保险住院待遇支付 个人自付部分指在报销范围内个人需要承担的金额，具体比例如下表。 住院费用档次 医院级别 起付标准以上至1万元 1万元以上至最高支付限额 在职职工 三级医院 15% 11% 二级医院 12% 8% 一级医院 10% 6% 社区卫生服务中心 8% / 退休人员 三级医院 12% 8% 二级医院 9% 5% 一级医院 7% 3% 社区卫生服务中心 5% / 一、医疗保险住院待遇支付 备注一：一个自然年度内第四次以上住院的，不 再设置起付线。 备注二：三级特等医院指西京医院、 唐都医院、 交大一附院、交大二附院、省人民医院、 市中心医院。 备注三：每次住院，统筹支付5万以上，个人 自付比例为5%，基金承担95%。年度 报销上限为40万元 一、医疗保险住院待遇支付 定点医疗机构报销流程：参保职工携带职工医 保本、医保卡、身份证在定点医院医保科办理 入院手续，在医院挂账报销。 （1）住院病历复印件，首页须加盖公章； （2）诊断证明，需主治大夫签字，医院盖章； （3）费用汇总清单； （4）发票； （5）医保本、身份证复印件。 在区社保中心报销流程：参保职工在定点医院 住院因各种原因未报销的，或在异地住院的， 携带如下资料在社保中心审核科申请报销。 一、医疗保险住院待遇支付 备注：参保职工因各种原因需长期在外地居住 的，可在社保中心审核科领取异地安置 表，选择当地医保定点医院，符合政策 的，在社保中心报销。 参保职工临时出差或探亲发生的紧急病 症需要住院治疗的，必须选择当地的医 保定点医院，报销时需携带临时出差证 明及异地医院医保定点证明和级别证明。 二、医疗保险门诊待遇支付 门诊特检特治 门诊特殊疾病 门诊慢性病 门诊紧急抢救 门诊待遇 二、医疗保险门诊待遇支付 门诊紧急抢救 凡昏迷、严重休克、大出血、毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。上述门诊抢救，视为一次住院，按住院费用的结算办法计算。 门诊紧急抢救后接着住院治疗的，紧急抢救的费用与住院费用合并报销。 二、医疗保险门诊待遇支付 门诊特检特治 包括有：CT和SPECT、核磁共振显影、心脏彩色B超、经颅多普勒(TCD)、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌尿或胆道碎石、体外射频治疗前列腺。上述特检特治项目报销70%。 64排及以上螺旋CT冠脉成像报销50%。 参保职工持医保本、医保卡、身份证在定点医院医保科填写门诊特检特治审批表（101表），在定点医院挂账结算。未在定点医院报销的，可携带医保本、身份证、特检特治报告单复印件及发票在社保中心审核科报销。 二、医疗保险门诊待遇支付 门诊特殊疾病 门诊治疗六个特殊病种：恶性肿瘤放化疗、强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单抗治疗、慢性丙肝门诊使用干扰素、血友病患者门诊使用凝血因子、器官移植术后服用抗排异药、血液透析（或腹膜透析）。 参保职工首次进行治疗，需在社保中心审核科进行备案，所需资料有住院病历、门诊检查化验单、两张照片、101表、102表。 备案以后每次治疗在定点医院、药店填写101表、102表，在区社保中心审批后，在定点医院、药店报销。 二、医疗保险门诊待遇支付 门诊慢性病 共19种，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肺源