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直肠癌放射治疗 中医肿瘤科 刘海明 流行病学 结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的消化道恶性肿瘤。随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，国内外发病率和死亡率均呈上升趋势。 2011年我国CRC发病率、死亡率均列恶性肿瘤第五位，5年生存率47.2%。 2013年CRC已跃居美国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤死因 。 我国结直肠癌的高发省份有辽宁、山东、甘肃、江苏、福建等 近年来浙江、上海、江苏等地发病率的增速远超西方国家 高危因素：常年高脂饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐少动、不按时排便等生活习惯。 如能早期发现、合理治疗，治愈率高。 高脂肪饮食 临床症状： 排便习惯的改变，如排便次数增多、便秘，以及排便性状的改变，如排便不成形、稀便、排便困难或排便带血、肛门疼痛或肛门下坠等。 检查手段： 1、详细病史询问，包括家族史。 2、全身体格检查，重点为直肠指诊。 3、乙状结肠镜检查及活检。 4、结肠气钡双重造影（病变部位、大小、形态、和类型）。 5、盆腔CT或MRI或直肠腔内B超（T分期的诊断） 6、腹部B超或CT（观察有无肝脏或腹膜后LN转移） 7、胸部正侧位片（排除肺转移） 8、实验室检查（粪便潜血、肝肾功、CEA等） Dukes于1932年将直肠癌分三期：A期：肿瘤局限于肠壁，B期：肿瘤已侵及肠壁外但无淋巴结转移，无论肿瘤是否局限于肠壁，只要出现淋巴结转移即为C期。 直肠癌分期（AJCC, 2010） 目前主要治疗手段 根治性手术仍是直肠癌的主要治疗手段，放射治疗可提高手术的R0切除率，预防局部复发，提高局控率。 Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌推荐行术前放疗或术前同步放化疗；局部晚期不可手术直肠癌(T4)必须行同步放化疗，放化疗后重新评估，争取手术。 直肠癌的放疗/放化疗 用于： 辅助治疗：II-III期为主（术前、术后） 姑息、减症：IV期、局部复发、远地转移 根治性放疗/放化疗：不能耐受手术，或保肛意愿强烈的早期病变或伴有内科疾病属于手术禁忌症的直肠癌患者 直肠癌放疗适应症 术前放疗的优势 术前放疗相比于术后放疗具有明显的理论优势 使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率； 未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感； 术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少； 术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。 术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静脉的机会减少，可以提高手术安全性。 术前放疗的缺点是由于术前准确分期存在一定的困难，可能对一部分早期患者（T1-2 N0M0）或术前未发现已存在转移的患者进行了过度治疗。 术后放疗的优势： 直肠癌术后放疗vs单纯手术结论： 术后放疗与单纯根治术相比，能够降低局部复发率，但没有生存获益。 术后放疗vs术后同步放化疗结论： 术后同步放化疗与术后单纯放疗相比，可以降低局部复发率，无生存获益。 术后放疗的缺点是增加了照射野内的小肠的毒性反应，术后局部组织含氧量低，有更强的放疗抵抗作用，而且因术后并发症，术后放疗经常被延期。 同步放化疗：术前vs术后 和术后同步放化疗相比，术前同步放化疗 提高了局部控制率 未降低总生存率 毒副作用减少，未增加手术后并发症 有可能提高肛门括约肌保留率 直肠癌的术前放化疗（T3、4/N+） 联合放化疗：45-50Gy+5-Fu/卡培他滨，4-8w后手术 短程放疗：5Gyx5f，1-7d后手术 晚期或复发直肠癌：真骨盆 50Gy/25F/5周，肿瘤区补量至DT66-70Gy。 局部复发 根据病变具体情况评估 可切除或潜在可切除，争取手术，术前、术后放化疗等 不可切除，放化疗为主的综合治疗 肝转移 放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制，对仅有肝转移的结直肠癌患者还可延长生存期。 2012年全美放射肿瘤学会的肝转移放疗证据回顾显示，肝转移SBRT的2年局部控制率可达60-90%，2年生存率30-80%。 局部晚期、肺、骨转移等 姑息放疗 减症放疗 靶区勾画 原直肠系膜区复发 盆腔后部（骶前区） 盆腔下部复发 盆腔前部复发 盆腔侧壁复发 髂内血管周围淋巴结转移 髂外血管周围淋巴结转移 如何勾画——指南建议 RTOG共识 腹股沟淋巴结 注意事项 正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠和睾丸（男性）。 正常组织限量 50%膀胱照射剂量小于50Gy，照射50Gy的股骨头体积小于5%，50%小肠照射剂量小于15-20-Gy。 高脂肪饮食促使结直肠癌发生的机制 某些胆汁酸可与肠粘膜细胞相互作用，改变细胞通透性，促进肠道对致癌物质的吸收； 初级胆汁酸与次级胆汁酸增加多安合成酶的活性；（次级胆汁酸可能是促癌物）胆汁酸能促