上腹下神经丛解剖与临床_培训课件.ppt

适应症： 1.可用于诊断慢性良性疼痛综合症，如痛经，较多应用于继发性痛经(如子宫内膜异位症、慢性盆腔感染及盆腔静脉瘀血症等) ,也应用于成年、病情顽固的原发性痛经患者。 2.可用于性交困难、盆腔内慢性良性病变、原发性直肠痛等多种疾病所致的疼痛。 适应症： 3.神经破坏术更常用于为盆腔癌症病人长期解除疼痛，包括宫颈癌、阴道近端癌、子宫癌、卵巢癌、输卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直肠癌及骶骨转移的癌痛。 4.还可用于结肠或直肠的炎性肠病的止痛。 我们的临床临床应用状况： 盆腔癌痛患者23例，男性9例，女性14例，年龄38～69岁，其中直肠癌11例，肛管癌2例，宫颈癌6例，膀胱癌3例，前列腺癌1例，均经临床、影像学或手术病理等多方面确诊。术后3月～2年出现顽固性剧痛，经过WHO推荐的三阶梯止痛治疗，口服吗啡效果欠佳或副作用明显。入院后，行常规检查、凝血功能、心电图、血压、血糖和肝、肾功能，对上述功能异常者给予纠正。 排除标准： 不合作者(包括精神失常或严重精神抑郁者) 恶液质 穿刺部位皮肤和深部组织有感染者 凝血功能异常或还在进行抗凝治疗者 对局麻药或造影剂过敏者 截瘫 有广泛的远处器官转移 有脊髓或椎体的转移 严重心、肺、肝功能受损者。 向病人及家属交代治疗方法、预期效果及可能出现的并发症等问题，征得同意并签字后，阻滞当天停用所有镇痛药，在CT引导下行上腹下神经丛阻滞治疗。 结果 23例患者中临床治愈4例，占17.4%；显效11例，占47.8%；有效6例，占26.1%无效2例，占8.7%； 阻滞后患者每日口服美施康定量从117.39±23.78mg下降到46.96±29.42mg； VAS评分从阻滞前的8.43±1.04下降为3.26±2.32； 本组全部患者生命体征平稳，除1例发生短暂的下肢麻木外，未发生与阻滞有关的并发症。 上腹下神经丛阻滞不仅缓解盆腔癌症患者的剧痛，而且明显减少阿片类药的用量。对于盆腔癌症晚期剧痛患者不乏为一种可行的方法。但由于盆腔癌性疼痛较为复杂，上腹下神经丛阻滞在盆腔癌性疼痛治疗中不能作为一种孤立的方法，而是综合治疗中的一部分。 并发症： 穿破周围血管形成血肿 损伤神经根 脏器损伤 感染 椎间盘炎 药物误入腹腔 腰或骶部体神经损伤或子宫内穿刺 肠和膀胱习惯改变及性功能改变，发生很少见 上腹下丛阻滞： 操作时，穿刺时的标志非常重要 穿刺点太靠近脊柱正中线，易碰到腰5神经根 太靠外侧，则易碰到髂骨而影响进针 穿刺时宜在荧光屏或CT导向下进行，以免损伤脏器或血管（主要是髂动脉）导致血肿 对于感染可预防性应用抗生素 上腹下神经丛解剖与临床应用 浙江省中西医结合医院疼痛科 中华疼痛学会第五临床中心 郑汉光 上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞，它从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神经丛破坏术。早在1986年，Lee等人较早报道采用骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛，并且已被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综合症治疗多年，但由于开腹手术的难度和创伤限制了它的使用。 1990年Placarte等人采用上腹下神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。 上腹下神经丛阻滞的解剖学基础 支配盆腔的盆神经丛由以下三种神经构成： ⑴交感神经系的骶前神经（上腹下神经）： 由L3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成，沿腹主动脉分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行，稍偏正中线的左方，接受来自直肠上动脉的细支，随之分为左右下腹神经，在髂内动脉内侧下行，入盆神经丛的后上角； ⑵交感神经系的骶内脏神经： 从骶骨部交感干及神经节发出的细支。一般起自第四骶神经节或直接与发自S4的盆内脏神经合流后而入盆神经丛的后下角。因骶交感神经干位于骶前孔的内侧，故骶内脏神经起始部更位于盆内脏神经的内侧； ⑶盆内脏神经： 阴部神经丛的脏侧支，由S2-4发出，在盆隔膜上前行而入盆神经丛的下后角。 上腹下神经丛的解剖： 上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部，腹主动脉末端及两髂总动脉之间； 呈扁平带状； 是腹主动脉丛向下的延续部分，从两侧接受腰神经节发出的第3～4内脏神经，在肠系膜下神经节换元，再向下延入直肠两侧的神经丛，随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下腹下丛。 上腹下神经丛的解剖： 发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。 盆神经的副交感神经纤维也经下腹下丛加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。也可单独形成腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。 盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下丛和交感干分别进入T10～L1 (主要是T11～12交感神经) 和S2～4 (副交感神经) 传到中枢,产生痛体验和痛