2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南.ppt

2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南 浙江省立同德医院ICU 陈扬波 2012-6-18 在2009年中国PCI指南基础上，参考2010年和2011年新近发布的国际相关指南。择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了中国PCI指南2012。 中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。 检查 危险评分和风险分层 决策 血运重建治疗 抗栓药物 术前诊断和影像学检查 运动试验 心脏影像学 危险评分和风险分层 常用的危险评分模型的特点如下 : 1．欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率，最近有人将其用于PCI或外科手术主要不良心脏事件( MACE)的预测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。 2．SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。 3．美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)：仅用于PCI患者的风险评价。 4．美国胸外科医师协会评分( STS)及年龄-肌酐-射血分数( ACEF)评分：已经外科手术患者。 EuroSCORE中针对欧洲人的17个高危因素及其赋值: ①病例相关因素：年龄≥60岁(1分／5年)，女性(1分)，慢性肺疾患(1分)，心外动脉系统疾病(2分)，神经系统功能障碍(2分)，既往心脏手术史(3分)，Scr浓度≥200 umol／L(2分)，活动性心内膜炎(3分)，术前危急状态(3分)； ②心脏相关因素：需要药物干预的不稳定心绞痛(3分)，左室功能不全(LVEF 30％～50％：1分，LVEF30％：3分)，90 d内的既往心梗史(2分)，肺动脉收缩压(心脏彩超检查)／60 mm Hg(2分)； ③手术相关因素：急诊手术(2分)，CABG合并其他心脏手术(2分)，胸主动脉手术(3分)，心梗后室间隔穿孔(4分)。 心脏团队讨论决策  建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供最佳治疗选择。 未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。 稳定性冠心病的血运重建治疗 下列特征的患者进行血运重建可以改善预后： 左主干病变直径狭窄50%(I A)； 前降支近段狭窄≥70%(IA)； 伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)； 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB）。 非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(ⅢA)。 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状： 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(I A)； 有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面积大于左心室的10 % ，或存活心肌的供血由狭窄≥70 %的罪犯血管提供者(Ⅱa B)。 优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(ⅢC)。 非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的血运重建治疗 对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册( GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。 冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。 需要行紧急冠状动脉造影的情况： (1)持续或反复发作的缺血症状。 (2)自发的ST段动态演变（压低0.1 mV或短暂抬高）。 (3)前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。 (4)血液动力学不稳定。 (5)严重室性心律失常。 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗 对STEMI的再灌注策略主要建议如下： 建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C); 急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B)； 如无直接PCI条件