北京生活遊學團 -- 提升普通話、認識中國文化 (EYS 30201).PDF

參加者資料及健康申報表 (附件一) (請於合適方格內 )  本人同意港青使用以下個人資料作為通訊、活動推廣與邀請及收集意見之用途。 參加者姓名： （英文全名） （中文） 出生日期﹕ （日） （月） （年） 年齡﹕ 電話﹕ 電郵﹕ 居住地址： 如遇緊急事故，請聯絡﹕(請填寫2 位聯絡人) 姓名 與參加者關係: 與參加者關係: 聯絡電話: 聯絡電話: 每天放學請家長於課室接送子女 , 如子女自行離開課室請在方格內 “ ”  自行離開課室 參加者健康狀況 (請於合適方格內 “”) (一)你是否對某種食物或藥物會產生敏感反應?  否  有 (請註明: ) (二)你現在是否定期接受藥物冶療?  否  有 (請註明: ) (三)你是否患有以下疾病?  哮喘  癲癇症  心臟病  糖尿病  沒有  其他 (請註明: ) (四)其他補充資料： 參加港青活動約定 1. 本會將為各課程安排攝影師拍攝及錄影小朋友活動情況，相片和影片將被用作活動記錄及宣傳推廣。若不欲於課程被拍攝或將 有關資料作其他用途，本會歡迎家長直接向職員反映，本會樂意為 閣下作出相應安排。 2. 參加者已閱讀運動學院之學員須知 。 * 3. 在選擇參加是項活動，參加者了解及自願接受當中可能涉及個人受傷或損失的風險 。 4. 參加者同意採取適當行為和方法確保安全及避免自身和他人受傷。 參加者必須嚴格遵守港青提供的安全條例，規則及建議。 5. 參加者明白及同意不會向香港基督教青年會及其工作人員追究因參加活動而引起的個人或財物損失、受傷或傷害責任。 * 損傷範圍可由較輕微的肌肉、關節及韌帶扭傷，瘀傷，裂傷至嚴重受傷如骨折、腦震盪等，甚至引致傷殘或死亡。 茲證明以上資料屬實並盡本人所知填寫，並已閱讀及明白「參加港青活動約定」的內容 。 家長簽署 日期 Participant Particulars and Health Declaration Form (Appendix 1) (Please check appropriate boxes )  I agree to give permission to the YMCA of Hong Kong to use my personal information for contact, programme promotion and invitation, and programme evaluation purposes. Programme and Participant Information Name: Date of Birth (dd/mm/yy) Age: Tel No.: Email: Address: Emergency contact information (Please fill in 2 contact person) Emergency contact information (Please