甲状腺髓样癌的诊治.ppt

甲状腺髓样癌的诊断和治疗 丽水市中心医院甲状腺外科 ——周斌 甲状腺髓样癌 以前常被误诊为小细胞低分化癌或未分化癌 1959年由Hazard首次描述成为独立病理类型 滤泡旁细胞（C细胞）来源，神经内分泌肿瘤 产生降钙素、CEA、5-HT等多肽类激素并可有 腹泻，面部潮红等症状。 甲状腺髓样癌 恶性程度介于分化型甲状腺癌和未分化癌之间 占甲状腺癌3-5% 2016年美国数据为1-2%，主要是由于甲状腺乳头状癌的比例显著增加 70-80%为散发性（SMTC） 其余为遗传性髓样癌：多发性内分泌腺瘤病2A型（MEN2A、60%）和2B型（MEN2B、5%），家族性髓样癌（FMTC、35%）。 MEN2A型：肯定存在MTC，50%发生嗜铬细胞瘤，20%~30%合并原发性甲状旁腺功能亢进症（pHPT），并可出现新生儿巨结肠或皮肤苔藓淀粉样变。 MEN2B型：恶性程度高，50%合并嗜铬细胞瘤，无甲状旁腺功能亢进，可伴有粘膜神经瘤和神经节细胞瘤，马凡氏体型等。 FMTC:除甲状腺受累外一般无其他肿瘤发生。由于不少病例早年尚未发生嗜铬细胞瘤，可能难以将MEN-2，尤其是MEN-2a与FMTC区别。 甲状腺髓样癌 发生机制： 绝大多数由位于 10 号染色体 q11.2 的原癌基因 RET 突变所致，几乎所有的多发性内分泌肿瘤 2A 型和 2B 型患者均具有 RET 的种系突变，散发性髓样癌中约50%有体细胞RET突变。近年来，研究者们发现，18% ～ 80% 没有体细胞 RET 突变的散发性髓样癌患者中存在有 H-RAS、K-RAS 或很少 N-RAS 的突变。 （RET 主要表达在颅神经节、脊神经节、心脏和肾脏细胞） 甲状腺髓样癌的辅助检查 甲状腺髓样癌的辅助检查 甲状腺髓样癌的辅助检查 甲状腺髓样癌的辅助检查 甲状腺髓样癌的治疗 甲状腺髓样癌的治疗 甲状腺髓样癌的治疗 预防性手术 是对RET突变基因携带者进行疾病早期的临床干预，行全甲状腺切除。 由于RET突变位点，碱基置换类型与疾病表型密切相关，目前对这类患者的治疗趋向个体化治疗。 1、对密码子883，918或912突变所致的MTC，恶性程度高，在1岁或诊断时就行全甲状腺切除+中央区清扫。 2、对密码子768，790，791，804突变所致的MTC恶性度低，这些患者每年做降钙素激发试验，手术可疑延迟到5岁后直至激发试验阳性进行。 甲状腺髓样癌的治疗 治疗性手术 手术范围有争议 国外：强调手术范围至少包括全甲状腺切除+中央区清扫。侧颈淋巴结转移或原发灶1cm需行同侧颈淋巴结清扫。 强调的原因 1.SMTC约32-67%为双侧和多灶性 2.FMTC每个C细胞都有恶变可能 3.颈淋巴结转移较早，转移率高达60-80% 4.统计资料示全甲状腺切除者预后好于部分甲状腺切除者 甲状腺髓样癌的治疗 放射治疗 有局部高复发风险（镜下或肉眼残余甲状腺髓样癌、甲状腺外浸润或广泛性淋巴结转移）或有气道阻塞风险患者，行颈部和纵膈的辅助性外放射治疗。 碘131治疗无意义。甲状腺髓样癌术后不是使用放射性碘治疗的指征，只有原发肿瘤和淋巴结转移为甲状腺髓样癌混合乳头状癌或滤泡状癌者，才可考虑使用放射性碘治疗。 甲状腺髓样癌的治疗 生物靶向治疗 1.RET信号通路的靶向治疗。（适合RET基因突变病人） 代表药物：凡德他尼（Vandetanib） 2.抗血管生成靶向治疗 代表药物：索拉非尼 3.放射性核素靶向治疗 用放射性核素标记的抗体或者抗体片段靶向作用于肿瘤部位。 如抗-CEA放射免疫靶向治疗、放射性标记的生长抑素类似物。 甲状腺髓样癌的治疗 一、生化检查： 1、降钙素增高常提示MTC的存在，包括明显的原发肿瘤，和亚临床的术后残留或复发病灶。在一小部分正常人群中或其他疾病情况下，如肾功能衰竭、自身免疫性甲状腺炎或其他神经内分泌肿瘤，降钙素水平也可轻度升高（10ng/L），但超过100ng/L则多可诊断MTC。降钙素水平在20~50ng/L之间、50~100ng/L之间和100ng/L以上者，诊断MTC的阳性预测率分别为8.3%、25%和100%。降钙素水平在10~40ng/L之间的病人，也有被发现已淋巴转移的病例。150ng/L者，可能已有远处转移，但这种情况一般好发于＞400ng/L时，如＞1000ng/L概率更大。 降钙素水平翻倍时间（double time，DT）则反映了病变进展