神经疾病的肠内营养操作规范.pptVIP

神经疾病的肠内营养支持操作规范 宿英英 1.概述 神经疾病的营养障碍问题由来已久，无论神经疾病发生急骤还是缓慢、病情较轻还是很重、神经功能损害局限还是广泛，凡是出现意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能，引起营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响预后。因此，针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养代谢状态，合理实施营养支持。 2.营养不良原因[1] 2.1 营养摄入减少。 2.2 营养需求增加。 2.3 营养吸收或利用障碍。 3.营养不良危害 3.1免疫功能障碍。 3.2组织分解增加。 3.3肌无力或废用，影响呼吸功能和心脏功能。 3.4小肠上皮结构改变，引起营养吸收不良。 3.5情感淡漠或抑郁。 3.6疾病的发病率和死亡率增加。 3.7相关费用增加。 4.营养风险筛查 营养风险是指疾病所致应激代谢增强而营养需求增加，使目前的营养状况下降。根据2002年欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）推荐的营养筛查指南意见 ，采用营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS）量表[2]，对患者进行筛查（表1）。 5.营养支持5.1适应证 存在营养风险的一般神经疾病，如脑卒中、痴呆、运动神经元疾病等；危重神经疾病，如出现意识障碍、精神障碍、颅内压增高、癫痫持续状态、神经性球麻痹、呼吸泵衰竭（支配呼吸的脑、脊髓、脊神经、神经肌肉接头和肌肉功能障碍）等；其他一些少见胃肠动力障碍相关神经疾病，如自发性体位性低血压、Shy-Drager综合征、家族性自主神经功能异常（Riley-Dey综合征）、以及神经性胃瘫综合征等[3]。 5.2 禁忌证 并不是具有营养支持需求的神经疾病患者都能够接受营养支持，一定严重程度的病情禁止营养支持（表2）[4]。 5.4 能量测定 5.4.1直接测定用代谢监测仪（代谢车）测量静息能量消耗（REE），按测定值予以补充。 5.4.2 间接测定 应用Harris-Benedict（H.B）公式（表3）计算人体基础能量消耗（BEE），按计算值予以补充。公式中W=实测体重（kg），H=实测身高（cm），A=年龄。已经证实，应用H.B公式计算出的BEE比我国正常成人实际测量值约高出10% [5]，故应用H.B公式时须加以矫正。 5.6 途径选择5.6.1 肠内营养 肠内营养途径具有刺激肠蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡，保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位等诸多优势。 适应证： 胃肠功能基本正常，但经口摄入不足或摄入不能的神经疾病患者首选肠内营养途径，并且愈早愈好（7天内）[7]。 禁忌证： 急性腹痛、消化道出血量＞100ml（本科经验性）、肠梗阻或肠穿孔患者绝对禁忌。呕吐、腹胀、腹泻、肠麻痹、急性胰腺炎（除非放置空肠管）、胃内残留液＞100 ml（本科经验性）或300ml[8] 患者相对禁忌。 营养配方： 选择配方取决于对营养配方成分的了解和对营养支持目标的确认。 营养配方成分： 目前可供选用的肠内营养制剂很多（详见附录），其营养成分配方有所差异。选择制剂时需注意碳水化合物、脂肪、蛋白质的来源和比例。此外，还需注意配方中膳食纤维、维生素、矿物质、以及特殊物质的配给与含量。营养支持目标：患者营养状况各不相同，根据需求选择配方，可较好地达到预计营养目标。如高代谢状态患者选择高热量配方；限制水分摄入患者选择高浓度配方（能量密度1.5kcal/ml）；糖尿病患者选择缓释淀粉配方等。 安全保障： 取决于输注方法、输注方式和输注监测的掌握[9] 。 输注方法： 输注浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快。初始浓度为8-10%，维持浓度可提高到20-25%。初始容量为500ml/d，维持容量可提高到2000-2500 ml/d。3~5日达到维持容量患者，提示耐受肠内营养。初始速度为50ml/h，维持速度80ml/h。初始剂量不能满足营养需求时，暂时由肠外营养途径补充。 输注方式： 最好采用重力滴注或泵注，持续时间为12~24小时（表11）。 输注监测： 危重神经疾病患者管饲喂养的胃内允许潴留量应＜100ml，输注过程中须加强监测。此外，为避免营养液堵塞管道（含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易堵塞管道），在输注前、输注后及输注过程中（每4小时）用20~30ml温水冲洗管道。 6. 营养支持并发症 营养支持过程中可能出现原发疾病的并发症或营养支持的并发症，从而影响疾病转归，因此正确处理并发症成为营养支持成功的重要保证。 6. 1 肠内营养支持并发症6.1.1 误吸 是肠内营养最常见和最严重的并发症。为避免误吸的发生应注意以下几点：卧床患者床头抬高至少30°[8]，以防止食物反