肝移植麻醉简介-何静_培训课件.pptVIP

影响循环的手术操作 游离肝脏时可因压迫大血管而影响循环 切除肝脏过程中可产生大量失血，尤其是游离肝右叶后面 是最易出现静脉侧枝循环破裂出血 游离和牵拉下腔静脉时，常发生心律失常和阵发性低血压 无肝期常见问题 从阻断肝门到开放肝门，此期无血液流经肝脏 继续大量失血 凝血物质持续消耗且得不到肝脏的补充 因热量丢失及产热减少，体温进一步下降 尿少或无尿 无肝期常见问题 无肝、肝肾综合征、肝肺综合征等，导致氧合下降、代谢性酸中毒、高血钾、低血钙、低血镁 水、电解质、酸碱紊乱，低体温，可诱发致命性心律失常 阻断门静脉和下腔静脉，回心血量降低50%-60 %，CI、MAP、PCWP及CVP显著下降，HR、SVRI及PVRI则明显增加。 低蛋白血症、循环障碍引起或加重肺水肿 处理 适量补液、输血制品，以血管活性药物为主维持循环 使用利尿剂 积极纠正酸中毒 积极处理高血钾、低血钙 新肝开放门静脉血流前的处理 尽可能调整内环境于正常或接近正常 维持循环稳定 备碳酸氢钠（快速静脉通道） 备肾上腺素（1:10:100梯度稀释） 新肝再灌注期 开放门静脉后为新肝再灌注期 开放门静脉即刻的常见问题 肝及血管吻合时的气泡进入肺，致空气栓塞 消化道大量长时间的淤血回心，严重高血钾、酸中毒 肺循环阻力升高 高血钾、酸中素、肝保存液回心致严重心律失常 高血钾、酸中素、肺循环阻力升高致严重低血压 吻合口大量失血 开放门静脉即刻的常见问题 再灌注综合征，8%～30%的病人开放门静脉后可发生。其定义为：再灌注后最初5 min内，MAP下降30%，并持续至少1min，其特征为平均动脉压、全身血管阻力及心肌收缩力降低，而肺血管阻力和肺毛细血管充盈压却升高。一般其低血压通常在5-10min内就可缓解；但有时持续时间较长，需使用正性肌力药物和输液。 再灌注综合征机制 低钙血症 供体肝释放的血管活性物质 短暂性高钾血症、低温、酸中毒、高渗状态 血管内和左室容量的急剧增加 开放后前负荷的急剧变化 再灌注综合征的预防 开放肝血流前予大量平衡液冲洗和再灌注 保温 纠酸、补钙 开放门静脉即刻的处理 开放同时予快速静滴5%碳酸氢钠50-100ml 根据血下下降的情况使用肾上腺素 加快通气，增加吸氧浓度 血气分析，检查其酸中毒、电解质紊乱情况，并作相应处理 加快输液、输血 查TEG 新肝期其它处理 监测及处理凝血障碍，使凝血功能处理稍低凝的状态 继续纠正酸碱、电解质紊乱 复温 观察和处理尿少的问题 准备送出手术室 小结 肝移植的麻醉困难、复杂，须反复实践 肝移植术的病人全身情况一身较差，术中更是合并肝肾综合征、腩肺综合征、肝性脑病等 麻醉中应监护全面，仔细观察、监测 合理、灵活使用血管活性药物 根据手术不同时期采用不同的液体治疗策略 积极检测和处理酸中毒、电解质紊乱 保护及监测凝血功能 体温保护 处理心律失常 …… 谢谢！ CTP、MELD评分的临床意义 CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后1年内死亡的重要因素。总分：A级 5-6分 B级 7-9分 C级=10分。CTP分级A级者5%，B级 25%，C级50%。 MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优于CTP分级。终末期肝病患者3个月的病死率：MELD分值9分为1.9%，MELD分值40分为71.3%。 中枢神经系统的评估 中枢神经系统评估主要包括：①肝性脑病及其严重程度；②颅内压(intracranial pressure，ICP)和脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。 中枢神经系统评估对于控制颅内压、提高脑灌注压和平均动脉压、预防术后神经系统并发症、调整围术期液体治疗、合理应用血管活性药物等具有重要意义。 肝昏迷的分期 1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常；反应和回答问题尚正确。一般无神经体征，或仅有轻微的表现。可有肝震颤。脑电图检查多数正常。 2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和理解能力均减低；不能完成简单的计算和智力动作；常有语言不清，书写障碍，举动反常；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。有神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现异常波形。 3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，答话极不准，幻觉，神志不清。肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。 4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但对疼痛刺激尚有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。病情继续发展，则进入深昏迷。此时各种反射消失，肌张力降低