医疗与护理文件记录.ppt

学习目标 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病历的书写。 教学目的： 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。 本章重点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 本章难点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 内科1床　王某　男　68岁　于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h　　5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd1．书写一份日班病室报告。　2．完成各项护理文件的记录。 三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 （一）医疗与护理文件的保管 （二）病案的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病案 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、医嘱单、体温单。 护理文书的管理 「管理要求」 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员保管。 「管理要求」 『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单（按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历 『出院（转院、死亡）病历排列顺序』 1、住院病历首页 2、出院或死亡记录 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 6、会诊记录 7、检验和检查报告 8、护理记录单 9、医嘱单（按时间顺排） 10、长期医嘱执行单 11、体温单（按时间顺排） 12、门诊病历交还患者 一、体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况： 记录患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等情况 记录大便、小便、出入量、血压、体重等情况 住院期间排列在病历最前面 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：