【2017年整理】熊员与焕胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治.ppt

胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治 江西省人民医院妇产科 熊员焕 2011年全国孕产妇死亡分析资料 死亡率 26.1 /10万 第一位 产科出血 可避免 77.4% 不可免 22.6% 产科出血 孕产妇死亡第一位原因 一、病种 孕早期 -------异位妊娠 9-13% 孕晚期、产时 ------- 产前出血 产后 ------- 产后出血80% 二、死因 出血 -----失血性休克 三、问题 早期识别、有效止血、容量的及时补充。 产科出血 胎盘滞留（53.33%） 前置胎盘(17.78%) 宫缩乏力(15.56%) 凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%) 胎盘早剥（4.44%） 胎 盘 早 剥Placental abruption 定义 孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎 儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 发生率0.4%~2.1% 误诊率40%, B超检出率70% 早产9.68%， 胎儿窘迫为54.2%， 围产儿死亡率30%， 产后出血率为27.1%， 子宫卒中12.24%， DIC4.08% 孔北华.妇产科学[M].北京:高等教育出版社, 2005: 1201 Ananth CV, OyeleseY, YeoL, eta.l Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and otential determinants [J]. Am J Obstet Gyneco,l 2005, 192 (1): 191-1981 高危因素 妊娠高血压疾病、创伤； 子宫的高张力； 胎盘早期剥离的病史； 无法解释的MSAFP升高； 胎盘功能异常或不足； 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常。 胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！ 一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 （20%是隐性的）， 二、腹痛（无宫缩间歇） 三、母儿生命体征变化 Sher氏分类 Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小， 症状、体征不明显。产后检查见胎 盘母体面有凝血块及压迹方确诊； II度：剥离面1/3左右，症状、体征明显， 子宫肌紧张、压痛，胎儿存活； III度：剥离面超过1/2，胎儿死亡， IIIa 无凝血功能障碍（2/3） IIIb 有凝血功能障碍（1/3） 夜间发病者居多，占74.4% 孕周≥36周，占58.9 % 诊断 一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助。 我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.4%)。 症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血不多，是造成胎盘早剥漏诊的主要原因。 显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。 前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。 超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。 要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。 不要被“先兆早产”蒙蔽！！！ 血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。 胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。 血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较早标志。 治疗 诊断明确，及时终止妊娠； 评估胎儿和母体的状况； 人工破膜：减张； 补充血容量； 快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）； 维持尿量在30ml/h以上，HCT30%； 做好新生儿复苏准备。 阴道分娩 经产妇或宫口已开的初产妇； 先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离； 可加强子宫收缩，加速阴道分娩； 监护母婴生命体征。 剖宫产终止妊娠 对重型胎盘早剥； 短期内不能阴道分娩的轻型的患者； 破膜后产程无进展 母婴生命体征异常。 对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。 对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分段子宫血管结扎。 产后出血的特异治疗 缩宫素 肌肉或静脉滴注。 缺点是当在受体位饱和后，增加药物剂量将不会起作用。 小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。 麦角新碱 持续、强有力的宫缩； 有心血管疾病禁用； 胎儿未