原发性高血压良性小动脉性肾硬化讲稿.pptVIP

（三） 补钾 钾盐可对抗钠盐的升压和损伤血管的有害作用。 补钾证明能降低血压及所需降压药量。 在对高血压脑卒中大鼠的研究中，发现高钾饲料能明显 降低卒中发生率； 控制主动脉平滑肌细胞增生，对脑血管具独立保护作用。 （四） 忌酗酒，宜戒烟 流行病学和实验研究证明，每日摄入乙醇≥40g，有血压升高。 减少酗酒在正常人及原发性高血压者均见血压下降。 血中r-谷氨酰转肽酶（r-GT）与血压水平呈正相关，故可以其作为反映酗酒程度的指标。 慢性吸烟与血压的关系尚待证实，但其有害成分如尼古丁、CO对心血管有害，应戒除。 （五） 减少不良刺激 前瞻性研究提示慢性神经性激惹对高血压的发生与维持起重要作用。 处于应激状态且缺乏应变能力者更易发病。 同时见到气功后心功能改善，交感神经活性下降，信使系统CAMP和CGMP和雌雄激素比值趋正常化，升高性血管反应受抑制，故应生活有序劳逸结合。 （六） 增加体力活动 有研究表明运动能力独立于超重而与血压呈负相关。 高血压患病率在整日伏案的劳力劳动者明显增高。 增加体力活动的降压机制可能是：降低心输出量和周围阻力，交感张力和血清去甲肾上腺素下降，促进全身及大脑的新陈代谢。 三. 药物治疗 原发性高血压患者若未经治疗，其肾损害的发生率很高。 据Perera对500例未经治疗原发性高血压患者随访记载，发生蛋白尿占42％， CRF占18％。 经有效的治疗，有报道发生CRF的仅2％。 目前抗高血压药物广泛应用，但高血压导致ESRD的发生率仍呈上升趋势。故对高血压的治疗，应首选既有降低系统血压又能改善肾内血流动力学、延缓肾损害的药物。 (一) 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 1. 改善肾血流动力学 有效降低肾血管阻力，扩张入球及出球小动脉，且以出球小动脉的扩张占优势， 肾小球内高压得到缓解。 入球小动脉也处于扩张状态，GFR得到维持， 且RBF升高。 ACEI扩张血管的机制： ① 降低循环及组织器官AngⅡ导致的血管收缩； ② 控制去甲肾上腺素的释放从而抑制交感神经活性； ③ 抑制脑内RAS而增强减压反射； ④ 阻断血管运动中枢AngⅡ的产生； ⑤ 抑制激肽酶Ⅱ，使缓激肽在血管壁堆积； ⑥ 刺激血管舒张物质前列腺素和NO的合成。 2. 降低尿蛋白 蛋白尿在一定程度上反应了肾小球的损害同时蛋白尿对肾小球及肾小管均具有显著的损伤作用。ACEI的降低尿蛋白的作用不依赖于系统血压、GFR、RBF及滤过分数的变化，可能与Na+相关。可能机制： ① 降低肾小球毛细血管静水压； ② 增强肾小球基底膜的机械屏障功能； ③ 抑制系膜对大分子物质的摄取和清除。 3. 抑制ECM沉积，延缓肾小球硬化 ① 抑制AngⅡ的产生，故阻断了AngⅡ上调TGF-β的表达而诱导ECM的合成与堆积的作用； ② 刺激纤维蛋白原活化剂（PAI-1）的表达，抑制组织性金属蛋白酶抑制剂（TIMP）作用而促进ECM降解。 4. 维持肾脏调节水钠平衡的功能 ACEI阻断RAS后很快出现利钠、利尿效应且其引起的自由水清除率升高持续较长时间，而血浆醛固酮水平尚未改变。 可能使由于阻断了肾脏局部的AngⅡ,扩张肾血管，改善钠代谢所致。 5. 改善胰岛素敏感性 原发性高血压患者尤其是具有肥胖倾向者胰岛素抵抗发生率约为10％-40％。 胰岛素能促进肾小动脉收缩，使RBF、GFR下降，钠潴留。 很多研究显示应用ACEI后可恢复患者对胰岛素的敏感性，降低血浆RI水平，减轻高RI血症导致的肾损害。 (二) 血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂（AT1RA） 其阻断AngⅡ的作用而抑制RAS活性，而与ACEI一样降低血压、保护靶器官。 但其对缓激肽无明显作用。故疗效受一定影响。 其肾脏保护作用包括： 1. 改善肾血流动力学； 2. 降低尿蛋白； 3. 抑制ECM合成； 4. 抑制系膜细胞增生； 有研究发现AngⅡ在PDGF（血小板衍生性生长因子）的参于下可明显诱导系膜细胞DNA合成，刺激细胞增生，但该作用可被AT1RA此阻断。 5. 促进尿酸的排泄；降低血尿酸而改善高尿酸血症的肾小管肾间质损害作用。此作用非AngⅡ依赖。 (三) 钙通道阻滞剂（CCB） 被公认CCB的肾脏保护作用包括： 1. 改善肾血流动力学 对GFR中度下降的高血压患者CCB能显著升高GFR和RBF。因其能选择地扩张入球小动脉。 2. 减轻由肾小球肥大所致的损伤 高血压导致肾小球内高压，血管壁张力增高损害健存肾单位。 同时肾小球内高压可导致肾小球肥大，毛细血管直径增大，也是血管壁张力增高的因素。 硝苯地平可降低毛细血管直径，从而降低血管