颅脑伤的救治.pptVIP

（2）盲管伤（直径伤 反跳伤） 特点时只有射入口，金属异物存留颅内，创道较深较窄，其有无反弹创道须靠辅助检查确定。 清创方法：对于一般创道，应先清洁、冲洗及消毒。头皮创口按创道方向给予适当延长。通常搓碎糜烂的组织极易吸除，只要没有超出创道造成新的损伤，则不致加重神经废损。清创过程中，若遇活跃出血点，应及时止住。摘除的骨片应计数，并于颅骨平片所见折片进行比较，，以便估计清创的彻底与否。对于脑深部，特别是重要功能区的骨片或金属异物不必全部摘除，以免造成过多的脑组织废损。若清创后脑压不降，或有血液及搓碎组织经创道不断流出，则往往表示清创不够彻底，或应有反弹创道或血肿存在，应结合影象学发现，进一步检查。术毕，硬脑膜和头皮均严密缝合，颅骨缺损待后期成形。 单一创道的清创术： 当创道较短且限于一侧半球内，可以通过入射口的进路，于创道清创的同时摘除金属异物。 若盲管伤较深，创道已达对侧或本侧对面皮质下时，脑组织损伤严重常伴有脑内血肿。这种情况下应该先经射入口进路做本侧创道清创，再经对侧金属异物所在处做清创摘除异物、排除血肿。 （3）贯通伤 贯通伤往往较为严重，出口端尤甚于入口端，创道内多有碎骨片残留，半数以上合并颅内血肿。其手术死亡率为18.2%，伤残率高达50%，故早期清创处理殊为重要。具体手术方案应视伤情、出入口部位及有无继发血肿而定。 其一，射入口和射出口较远的贯通伤时， 两侧伤口应同时分别处理。其二，出入口相近位于同侧或双额贯通伤时，应连通出入口同时处理。其三，出入口各在一侧半球时，出入口两端应分组处理。 清创方法应在严格清洁的基础上进行清创，由浅入深。清创时应考虑到缝合有无困难，必要时作好修复缺损的设计，以免影响伤口缝合而导致感染及脑脊液漏。颅骨清创的范围不宜过宽，但必须显露硬脑膜破损区，以便于硬脑膜的修补。对陷入静脉窦的骨折片，勿随意摘出，应作好输血等准备，防止突发出血。脑内创伤的清创应自出入口两端，自外向内顺弹道方向，在直视下清创。若创道穿通脑室时，必须按脑室穿通伤的原则施行清创。 减少创伤出血 立体定向弹片摘除 脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取:额 颞 枕 顶翼点及颞肌下的减压 骨瓣的大小及去留,游离骨瓣,浮动骨瓣 帽状腱膜下 骨瓣 脑内血肿的清除,内减压, 止血(皮层出血,深部供血,桥静脉出血,窦旁蛛网膜颗 粒出血,出血进入脑室,大脑前 大脑中 小脑后下 大脑 大V大脑内V) 引流:T管 血浆管 (双管 半管 皮片 螺旋半管) 术后处理:引流 腰穿 头高位 并发症 皮瓣设计 清创技巧 颅脑伤的救治 一、颅脑伤的病理和生理学特点 根据伤后不同时期的病理和病理生理改变，颅脑伤可分为 急性期、早期和晚期三个阶段 （1）急性期病理改变 系指火器伤对颅脑所产生的机械性破坏作用及伤后三天内的脑组织出血、水肿及坏死等改变。 飞射物体积较大，形态不规则者，所造成的射入口较大，陷入颅内的骨碎片亦多。 当飞射物体积较小，形态光滑时，则所造成的射入口小而整齐，颅内碎骨片也较少。如果弹头发生变形或具有爆炸性，则往往入口小而出口大，故创道远端的脑组织、颅骨及头皮的伤势多较严重。 火器致伤的轻重与飞射物的速度、大小、形状及性质密切相关 若飞射物的射出速度超过609.6m/秒的颅脑枪伤往往当场毙命。尤其是近程射击，枪弹的动能极大，穿入颅内时，可将冲击波传递至弹道的四壁，对周围的脑组织产生强大的压缩力，从而形成瞬时空腔，该空腔的直径可达原发创道的数倍乃至数十倍。同时，瞬间颅内压可高达400kPa (3000mmHg)，随后，在数毫秒之内空腔又产生负压性回缩。由于正、负压梯度的骤然变化可使脑组织的损伤大大超过飞射物本身的危害。 弹道 瞬时空腔 负压回缩区 损伤区 高速投射物贯通伤正负压力损伤模式图 被击碎的颅骨折片也被嵌入脑组织内，成为继发性投射物，更加重了脑的损伤。此外，最近研究表明，高速颅脑枪伤的动物，除脑本身严重受损外，对远隔部位的脏器也有不同程度的损害。低速飞射物虽然对脑组织的损伤相对较轻，但若直接击中脑的重要结构，亦可因伤势过重、出血及感染而死。 重要部位爆炸性碎骨嵌入 低速击中损伤 大脑重要部位 低速投射物造成脑损伤模式图 弹道伤原理 冲击波伤道震荡区 子弹射入弹道轴心区 机械损伤道挫伤区 机械损伤道挫伤区 子弹射入弹道轴心区 高速穿过苹果弹道伤示意图 冲击波伤道震荡区 弹道冲击波的作用 火器伤对颅脑所产生的机械性破坏作用 飞射物体积较大，形态不规则者，所造成的射入口较大，陷入被击物体碎片亦多。 飞射物体积较小，形态光滑时，则所造成的射入口小而整