肺血栓栓塞症的诊治2015.ppt

主要指标 临床指标：休克、低血压 右心功能不全指标： 超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高； CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径0.90） 血液学指标：BNP增高 心肌损伤指标： 肌钙蛋白水平增高 如何进行危险分层 如何判断无低血压的高危患者 存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据 低血压发作 休克指数（心率/收缩压）1 存在呼吸窘迫（SaO295%伴Borg呼吸困难评分8） 存在中到重度右心室损害 超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg 生物标志物 肌钙蛋白升高 BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/ml Circulation published online Mar 21, 2011; PTE的溶栓治疗 如何选择溶栓治疗方案 溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注） 推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 —— ACCP Guidelines 2012 妊娠期可以溶栓治疗 131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘 多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效 对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血（2.9%） 3例胎儿死亡（1.7%） 没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 ——妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗 溶栓治疗时机的把握 急性肺栓塞溶栓治疗的实施 对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施 ,溶栓时间窗14天左右。 举例 男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院 入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止 行心肺复苏，2小时后溶栓治疗 溶栓后循环、呼吸恢复 PTE的溶栓治疗方案 适于国人的溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时； 2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rt-PA：50mg静滴2h 监测：2－4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素 关于肺栓塞的溶栓剂量 低剂量与肝素 低剂量与 标准剂量 溶栓剂量的荟萃分析 结论： 低剂量较标准剂量， 大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。 关于二次溶栓 男性，72岁 呼吸困难7天，加重2小时入院 查体：BP85/60mmHg 关于二次溶栓 溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善 24小时复查CTPA 溶栓效果不佳时的考虑 溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题 是急性肺栓塞吗? 是肺血栓栓塞吗? 是肺栓塞吗? PTE的抗凝治疗 抗凝治疗的时机选择 ？ PTE抗凝治疗策略 疑诊PTE的抗凝治疗 临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级） ?临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级） ?临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级） ACCP Guideline. Chest 2012;141;e152S-e184S 抗凝治疗并发症 出血 发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 *Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136. 华法林：剂量问题 依据患者的反应(INR)采用个体化剂量 不推荐使用大的负荷剂量* 可能会增加出血的并发症 不能更迅速地达到凝血标准 对于老年人、体弱者、肝病患者、营养不良者推荐使用低的初始剂量（2.5mg） 抗凝治疗的疗程 暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗 PTE的抗凝治疗 特殊情况下的抗凝治疗 合并恶性肿瘤 初期3~6月LMWH治疗，后过渡到VKA长期抗凝 合并妊娠 VTE抗凝治疗期间怀孕，推荐至临产前使用LMWH 抗凝治疗至少持续到产后6周，总治疗时间至少3个月 谢 谢！ * * There is a very strong association between PE and DVT: 90% of pulmonary emboli are as the result of DVT.3 A recent study sh