肺表面活性物质的基础与临床(周晓光).pptVIP

广州医学院第二附属医院新生儿科 周晓光 1929年瑞士科学家Kurt Von Neergaard首先认识到表面张力在肺内的作用。 1954年Pattle和Clements证实了动物肺内存在表面活性物质。 1959年Avery和Mead确立了缺乏表面活性物质是RDS的病因。 1980年Fujiwara首次应用牛肺PS治疗RDS获得成功。 1990年美国FDA正是批准PS为临床药物。 1·磷脂：占85％～90％ 2·蛋白质 ：占8～10％ 3·中性脂肪：占4～7％ 磷脂： 磷脂酰胆碱（卵磷脂，PC）为主，占80％～85％。分为饱和与不饱和 PC。 饱和磷脂酰胆碱：占50％～60％，主要为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC），系最具表面活性的物质。 不饱和磷脂酰胆碱：占25％～40％。 其他磷脂：磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺(PE)和磷脂酰肌醇(PI)，占10％～15％。 DPPC的功能 降低肺泡表面张力，促使肺泡扩张。 维持肺泡稳定性。 改善气体交换。 中性脂肪：主要为胆固醇、甘油三酯和脂肪酸。 蛋白质 ： 10％为表面活性物质蛋白（surfactant protein, SP）,可分为A、B、C、D四种，它们不仅与表面活性相关，还与肺局部免疫有关。 另外90％为非特异性蛋白，主要为白蛋白。 表面活性物质蛋白：SP-A SP-A占SP的50％，其DNA位于第10号染色体长臂上，蛋白质含有248个氨基酸，分子量为30～60KD。 可增强磷脂的聚合和分子排列，增强磷脂的吸附作用，促进肺泡巨噬细胞的活性，抵抗渗出到肺泡的蛋白等物质对PS的抑制作用，对肺泡上皮细胞摄取PS进行再循环起作用。 SPA可作为反映肺成熟度的指标。 表面活性物质蛋白：SP-B SP-B的DNA只有1个基因团，位于第2号染色体上；蛋白质含有120个氨基酸，分子量为7～8KD。 促进PS薄膜的形成、展开和吸附；调节磷脂的摄取，在板层小体内促进磷脂和SP的结合。 表面活性物质蛋白：SP-C SP-C的DNA位于第8号染色体的短臂上；蛋白质含有33～35个氨基酸，分子量为3.5～5KD。 可促进PS 薄膜的形成、展开和吸附。 表面活性物质蛋白：SP-D SP-D的DNA位于第10号染色体上，与SP-A相邻；蛋白质含有355个氨基酸，分子量约为43KD。 与PS 的表面活性作用关系不大，参与PS的代谢和呼吸道防御功能。 生物物理学效应 降低肺泡表面张力； 增加肺动态、静态顺应性； 维持小气道开放，稳定肺泡容积，防治肺过度通气或肺不张。 生理学效应：复张已萎缩肺泡，改善通气/血流比值，减少肺内分流； 增加组织静水压，降低呼吸膜通透性，预防液体渗出，减轻肺水肿； 增加FRC 和肺容积，稳定肺体积； 增加氧合，减少CO2蓄积及低氧血症发生； 增加组织氧供，减少无氧酵解、酸中毒产生，保护肺内环境稳定。 生物及化学效应：补充内源性PS的不足，或为内源性PS的合成提供底物； 增加局部PS浓度，对抗血浆蛋白等在液气界面的竞争性抑制； SP-A可与细菌体表面多糖和病毒表面蛋白结合； SP-A、SP-D参与炎症细胞因子的调控。 PS由Ⅱ型肺泡细胞合成，贮存于板层小体。当板层小体成熟后，脱离细胞，沿细胞壁间隙进入肺泡。 在呼吸过程中，PS逐渐消耗。 PS分泌到肺泡表面，以大聚集体（LA)和小聚集体(SA)两种形式存在。 LA较重，含SP-A、SP-B和SP-C，是具有表面活性的成分。 SA较轻，是LA的代谢产物，蛋白含量低，无表面活性。 在正常情况下， LA和SA有稳定的比例，处于动态平衡。 胎儿肺在20～24w已有板层小体形成；但30w肺内PS极少，总量＜足月儿10％；31～37w胎儿肺内可有较多板层小体，35w后PS量迅速增加；38w后婴儿肺液PS含量丰富。 足月儿生后24～48h肺内PS总量可达80～100mg磷脂/kg体重；随后几天逐渐降低到10～20mg磷脂/kg体重，接近成人水平。 代谢产物的去向 PS的代谢产物大部分有肺泡上皮细胞再吸收进入肺组织成为PS 的前体，然后进入肺泡Ⅱ型肺泡细胞形成新的板层小体。 另一小部分产物有3个去向： 肺吞噬细胞上有SP－A受体，SP－A进入后发挥防御功能，然后消失，或进入再循环； 经呼吸道排出； 被血管或淋巴管吸收进入其他组织代谢。 反映PS代谢的指标 半衰期：约为12～20小时。 再循环时间与再循环效率： DPPC的再循环 再循环时间 再循环效率 新生家兔 10小时 95％ 成年家兔 5小时 50％ PS