胆总管结石病人的业务查房.doc

10月14日心内科护理业务查房病例 患者01床，李灶生，男，77岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴头晕3天，门诊以“冠心病”收入我科。 现病史： 患者5年前出现活动后胸闷，胸骨后紧缩感，停止活动休息能缓解，今年9月30日出现上述症状加重，伴头晕，双下肢轻度水肿，无意识障碍、视物旋转。2016年10月03日11:50入院。实验室检查阳性征：红细胞 2.7×10^12/L（正常值：4-5.5×10^12/L） 血红蛋白 83g/L（正常值：男120-160g/L 女 110-150g/L）；尿素氮：29.98mmol/L（正常值：2.1-8.6mmol/L） 肌酐；660.umol/L （正常值：15-116umol）/L）；BNP：1011.1pg/ml（正常值:0-300pg/ml）。 其它检查阳性征：1、胸部CT提示双侧胸腔少量积液；2、彩超提示：1）、双肾实质性病变，双肾偏小 ；2）、左房大 ；3）、主动脉瓣退行性病变并返流； 4）、二三尖瓣返流； 5）、双侧颈动脉硬化伴斑块形成。 既往史: 既往有“高血压病、糖尿病、糖尿病肾病、”病史，否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，无手术外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史。曾多次到我科治疗。 入院诊断: 1.冠心病 缺血性心肌病 不稳定型心绞痛 心脏扩大 心功能IV级（心功能分级：① 、一级 体力活动不受限，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状；②、二级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后可缓解；③、三级 体力活动明显受限，休息时无自觉症状，轻于平时一般的活动即可出现上诉症状，休息较长时间后症状方可缓解；④、四级 不能从事任何体力活动，休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重）） 2、2型糖尿病 糖尿病肾病 3、高血压病 治疗情况： 缺用药情况？ 予吸氧，控制血压，血糖，护心，维持水电解质平衡，护胃，改善循环、血液透析等对症支持治疗，病情好转稳定。 护理诊断： 1、气体交换受损：与胸闷、气促、心肌缺血缺氧、心力衰竭有关。 2、活动无耐力：与头晕、乏力、与高血压、动脉硬化、心力衰竭有关有关。与心肌氧的供需失调、贫血有关。 3、营养失调： 低于机体需要量 与限制蛋白摄入、消化道功能紊乱、贫血等有关。 4、有感染的危险 与白细胞功能下降、高血糖、透析等有关。 5、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿有关。 6、有受伤的危险 与头晕、乏力有关 7、潜在并发症 心肌梗死 酮症酸中毒 低血糖昏迷 8、焦虑 与病程长，疗效不佳有关 9、知识缺乏 缺乏疾病预防和自我保健的相关知识 护理措施： 1、休息与活动 卧床休息，协助取舒适体位。急性心肌梗死、心绞痛或心衰发作时嘱患者绝对卧床休息。注意保暖，避风寒，防外邪，病情稳定后可逐渐增加活动量，提高病人的活动耐力，预防并发症的发生。 2、休养环境 保持环境安静，保持室内空气新鲜，定期开窗通风，保持适宜温湿度。 3、予低流量氧气吸入1-2L/min。 4、病情观察 心电监护，密切观察患者生命体征变化，勤巡视，做好护理安全风险评估，醒目标识并告知患者家属。病情观察太简单！ 5、饮食指导 与低盐低脂糖尿病饮食，忌食辛辣生冷肥甘味厚之物，三餐定时定量，多食用纤维素含量多的食物。 6、用药护理 及时准确执行医嘱，指导患者服用降压、降糖等药物，观察用药后的反应，监测血糖，血压，注射胰岛素后及时进餐，预防低血糖的发生。需要观察哪些反应？ 7、指导注意个人卫生 保持皮肤干洁，穿宽松柔软的衣物，修剪指甲，嘱患者不要抓破皮肤，注意足部保暖。 8、心理护理 多与患者沟通，适时做好健康宣教，缓解患者焦虑情绪 9、妥善固定颈部动静脉置管，并观察置管处皮肤有无渗血、渗液、红肿等，定时更换敷料。 10、健康指导 1）、告知患者疾病知识，积极祛除诱发因素，如过度劳累，情绪激动，饱餐，寒冷刺激、用力排便等。 2）、嘱咐患者出现手抖、出汗，头晕、软弱、饥饿感时，应立即服糖水或进食含糖量高的食物。 3）、指导患者准确记录每日尿量，定期复查肾功能、电解质，监测空腹及三餐后血糖。 4）、指导患者自我监测血压、血糖。 现症见：患者精神、食纳、睡眠可，大小便正常，胸闷、气促好转，头晕减轻，双下肢水肿消退，发育正常，营养中等，慢性病容，自主体位。查T36.7℃，HR 71次/分，R 23次/分，BP157/91mmhg。10月12日复查结果：红细胞2.64×10^12/L，血红蛋白 80g/L，尿素氮8.32mmol/L，肌酐 387ummol/L。 请问现在主要存在哪些护理问题和护理措施？ 中医护理方面？ 入 院 记 录 姓 名: 郑路姣 出 生 地： 湖南嘉禾 性