PTE的诊断与治疗I-培训课件.ppt

腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征——待做进一步评价 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。 手术治疗适应证 大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者 有溶栓禁忌证 经溶栓和其它积极的内科治疗无效 有施行手术的条件 几种特殊情况下PTE的处理 右心血栓：迁徙性栓塞（emboli in transit） 发生率波动在3%-23%之间 98%右心血栓同时存在有PTE 根据形态、病因和临床表现类型，为A型和B型 A型血栓:细长，多见于右心房 随心脏收缩运动而活动，常常进入右心室 近期（≤8天）死亡率为44% B型血栓:起源于右心室，血栓形态较小 呈圆形或椭圆形，多与右心室易栓倾向有关 充血性心衰、起搏器电极或心室内异物等 A型右心血栓必须积极治疗——溶栓治疗 B型血栓患者预后较好——抗凝或溶栓 关于猝死病例的“盲溶”问题 低血压、酸中毒或心脏骤停 伴有右心衰竭 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE —— 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 —— 立即静脉注射50mg负荷量 r-tPA 非创伤性猝死中有10%因PTE ECG电机械分离型心跳停止者中50%因PTE 心肺复苏过程中的溶栓治疗 通过机械挤压作用促进血栓的破碎 院外发生的心跳骤停，常规心肺复苏15分钟后 立即给予50mg rt-PA和5000U肝素 30min内无自主循环，追加同等剂量的rt-PA和肝素 其他可以选择的方案: 尿激酶（UK）1000,000-3000,000 U 静脉注射 链激酶，250,000 to 750,000 U 静脉注射 几点建议 PTE症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 ——脑中有“弦” 综合应用和分析的能力 在充分拥有临床信息的基础上进行影像学诊断 ----及时行辅助检查确诊 制定达成一致意见的医院草案 恰当应用各种检查手段 ----床旁超声可以作为一线评价手段 CTPA作为可作为急诊确诊手段 积极关注患者的预后评价 Case Record 女性，25岁 既往体健，不吸烟，曾口服第二代避孕药 胸骨后疼痛伴呼吸困难3小时 体征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分 12导联心电图SⅠQⅢTⅢ征 初步检查后患者洗漱，突然摔倒，意识丧失 Case Record 血压测不到 心电图：电机械分离 常规心肺复苏： 胸外心脏按压、肾上腺素等15分钟 心电不能恢复 何种原因？如何处理？ Case Record 继续心肺复苏，保持有效心搏 急诊心脏超声检查 右室显著扩张 室间隔运动异常 左室腔显著缩小 右室收缩无力 下肢静脉超声检查：右侧股静脉栓子阻塞 高度疑诊肺血栓栓塞症 Case Record 10mg rt-PA 静脉推注 90mg 持续静脉滴注 继续心肺复苏 45分钟后，恢复心电，血压110/70mmHg 心率 140bpm，心电图：RBBB 生命体征逐渐稳定 维生素K拮抗剂 用UFH/LMWH 3~7天后或达到治疗性APTT水平后应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。 维生素 K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期 。 常用维生素K拮抗剂使用方法 华法林：首剂3~5mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日 新抗凝片：第一天2~4mg，维持量1~2mg/日 双香豆素或新双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量25~75mg/日 口服抗凝剂的特点 口服5天后效果最明显，应在使用肝素稍后（第1－3天）开始给药并与肝素合用4~5天，避免冲击剂量。 调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3