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行业类别： 享受青岛市政府特殊津贴专家申请表 （ ）年度 姓 名： 所在单位： 联 系 人： 联系电话： 专家基本信息： 姓名 性别 民族 照片 出生年月 年 月 学历 学位 专技职称/技术等级 工作单位 行政职务 党内职务 办公电话 手机 通信地址 电子信箱 证件类别 证件号码 主要工作经历（一般从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止时间 单位名称 从事专业 职务、职称或 技术等级 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 国内外学术团体任职情况 起止时间 组织或期刊名称 职务 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 获奖情况： 获奖时间 奖励种类 获奖项目 等级 排名 评奖部门 近五年专业或技能水平情况 1、承担主要科研任务情况 项目名称 立项 编号 经费 (万元) 起止年月 项目类别及来源 担任角色 2、获得授权专利情况 专利名称 授权号 类别 排序 授权时间 授权国别或组织 3、代表性著作、论文 著作或论文名称 刊物名称 排序 发表日期 是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录 期刊影响因子 4、在重要国际学术会议报告情况 报告名称 会议名称 时间 主办方 地点 报告 类别 5、重要专著情况 专著名称 出版社 发行国家和地区 年份 主要业绩（限汉字字数1000以内）  本人保证以上所填内容属实。 签 名： 年 月 日 所在单位意见盖 章 年 月 日 区、市人力资源社会保障部门意见 盖 章年 月 日  - 26 - - 6 -