第四章 医疗质量安全管理与持续改进220613750.docVIP

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二十六、感染性疾病管理与持续改进 4．10．1．1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 C标准 1.查看医院传染病防治及院感管理组织架构及工作职责， 有无 1）专门职能部门负责传染病防治及院感管理 2）有无感染性疾病科 3）是否建立医院感染委员会 4）有无传染病防治领导小组。 2.查看医院感染管理及传染病防控制度是否健全。 3.有无实证证实是否参与传染病防控和院感管理，有无开展传染病防控相关培训并有记录。 B标准 抽查2名医院感染管理部门和感染性疾病科工作人员是否知晓院感管理和传染病防控相关制度。 A标准 有明确工作机制或工作流程及管理实证证实多部门参与传染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 C标准 1.现场查看感染性疾病科设置、设备、设施及人员是否符合规范： 1）感染性疾病门诊是否独立设置并建有前述空间，配备必要的医疗、防护设施。 2）感染性疾病病房是否相对独立，清洁区、污染区是否清楚无交叉。 3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 4）感染性疾病科制度、工作流程及岗位职责是否健全。 5）查阅感染性疾病医师档案，抽查3名医师是否接受前述培训并具备资格。 2.感染性疾病科是否开展制度和诊疗规范培训并有记录。 B标准 现场查看感染性疾病科建筑、设备设施完全具备隔离治疗的条件，达到传染病房建筑及设备要求。 C标准 查看感染性疾病科医护人员档案： 1）是否具有高、中、初级人员且梯队合理，医师护士能满足三级医师查房及二级医师值班要求。 2）科主任职称是否达副高以上。 3）护士长职称是否达中级以上。 4．10．2．2 对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。 C标准 1.查阅感染性疾病科工作人员岗前培训计划是否符合前述要求。 2.查看培训记录，培训覆盖率是否达100%，考核合格率是否达100% B标准 现场抽查2名医务人员隔离措施应用是否规范，对呼吸道传染病的诊治原则是否规范 C标准 规章制度是否进行了更新且更新后进行了培训 4．10．2．3 落实预检分诊制度，实行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 C标准 1.现场查看门急诊分诊记录是否对传染病进行了预检分诊并采取一定的隔离措施。 2.抽查2例急诊入院的传染病急诊病历，是否了疫情报告，处置是否规范。 3.查看医院是否建立了重点传染病防治与突发公共卫生事件救治专家组，有名单及联系方式。 B标准 1.医院有协助疾控中心开展流调、采样及处理的工作流程。 2.医院有无协助疾控中心控制传染病播散的措施。 3.医院感染管理科对传染病防控工作的督导检查记录 A标准 1.卫生行政部门出具的无管理问题致传染病播散的证明材料。 2.医院感染专家参与卫生行政部门组织的感染性疾病救治记录。 4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 C标准 1.科室是否建立分级防护的规定，防护措施是否合适。 2.抽查科室消毒、防护用品是否合格，且配置场所方便医务人员取用，数量能满足需求。 3.现场查看医务人员在操作时是否正确佩戴手套。 B标准 1.医院职业暴露应急预案的处置流程是否清楚并有演练记录。 2.院感科职业暴露登记、处置、随访记录完整，定期有总结分析。 3.院感科对职业暴露、标准防护的督导检查记录 A标准 1.抽查5名医务人员职业防护和暴露处置程序知晓正确率达100% 2.院感科监管记录，有对问题整改的追踪和效果评价 4．10．3．2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 C标准 1. 查阅医院有无制定医疗废物处置管理制度和处理规范。 2.现场查看医疗废物、锐器处理是否规范，污水处理是否取得环保认可。 3.院感科是否对医疗废物处置及污水处理开展培训，抽查3名医务人员是否知晓。 B标准 院感科对医疗废物处理和污水处理的监管记录 A标准 卫生行政部门、环保部门的督查记录和合格证明 4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 C标准 1.医院有明确的突发公共卫生事件及疫情报送制度及流程。 2.查看传染病网络报告系统是否实现网络直报 3.医院是否确定专门部门及专人负责传染病报告管理，查阅报告记录求证。 4.医院对传染病疫情报告组织的培训，询问3名医务人员传染病分类及报告时限。 5.医院传染病报告制度是否讲责任落实到医务人员。 6.院感科传染病疫情报告专职人员的记录，是否进行了核对和监管。 B标准