2心跳骤停临床抢救1胆心综合征.docVIP

Dear Mr. 青野拓也，how are you ,I think you must having a good life ,and you must had climb mountaine,took alot photos.Last sunday we went mountain ,took some photos too, email one to you ,and wish get your photo also. 不好意思，各位，因为昨天网络不好，未能及时上传患者的资料。患者给予抗凝抗血小板扩冠后，仍有心绞痛发作，最初考虑是不是冠脉痉挛来的，因此加用了钙拮抗剂，但是仍然没有缓解而且心电图没有缺血动态改变。于是复查心肌酶谱，CKMB,CK,TNI仍正常，但是转氨酶、LDH成倍升高，结合患者血象高，考虑患者可能有肝胆系统的疾病，再次追问患者病史，曾有胆囊炎多年，近期有高脂饮食，查体剑下有轻压痛。于是查了个腹部B超和CT，结果提示：急性胆囊炎，胆囊周围积液，同时查了淀粉酶明显升高。给予禁食，抑酸，加强抗感染等对症治疗后患者症状缓解，并将转外科继续治疗。实际上，此次患者心绞痛发作与胆胰疾病有关。平时心绞痛的鉴别很容易就想到心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，心包炎等，我们还要想到急性腹痛如急性胆囊炎，急性胰腺炎之类的。这个患者以典型心绞痛为症状，腹部体征不明显，但是辅助检查转氨酶，LDH高给了提示。下面说说胆心综合征：发病机制　胆囊、胆总管受T5～9 脊神经支配,而心脏受T2～6脊神经支配,两者在T5～6 脊神经处存在交叉。当胆道有炎性反应及胆道内压力增高时,通过T5-T6神经反射引起冠状动脉收缩,心肌缺血缺氧,从而出现心前区闷痛及心电图异常的表现,尤其在原有冠状动脉硬化的情况下,更易发生胆心综合征。胆红素与胆酸类均为迷走神经兴奋物质,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。心律失常的发生与内环境、循环血容量、胆道细菌感染、内毒素等也有相关性。胆绞痛时的疼痛刺激可致有效循环血量减少甚至休克,进而心肌供血不足。胆囊及胆管壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外,血管活性肠肽、脑腓肽、生长抑素、心钠素和胆囊收缩素等神经递质可能在胆—心神经内分泌调节中也起到重要作用。肝外胆道分布有丰富的内脏神经纤维。在硬膜外麻醉时,阻滞了T4～12脊神经,同时仅阻滞了交感神经节前纤维,这时迷走神经兴奋性相对增强,术中牵拉刺激易发生胆心反射。全麻时,交感、副交感神经均被中枢性阻滞,可减少胆心反射发生。因此,胆心综合征患者的胆道手术选择全麻较为安全。病史较长的胆囊、胆总管疾病患者,其胆心综合征的临床或心电图表现手术后亦常不易消除,心脏冠脉造影及64 层心脏CT扫描可未见器质性病变。这是由于长期的内脏传入冲动刺激,已在脊髓感觉接受区形成了“敏感焦点”,从而使胆囊、胆总管疾病的治愈不能使心脏症状同步缓解。心脏的感觉神经纤维分布较广,交感神经分支传导痛觉,迷走神经分支传导血压和血中气体成分的变化;心脏症状明显,除外心血管器质性病变者,可行胸腔镜交感神经切断术予以阻断痛觉传导。诊断　诊断胆心综合征一般须考虑: (1) 有胆囊胆总管疾病及心前区闷痛症状,同时发作更有意义。(2) 心电图异常,心前区闷痛时间较长( 20min ) ,扩冠药物反应差。(3) 胆绞痛缓解或经手术去除病灶后,心脏症状或心电图明显改善。诊断胆心综合征时需注意: (1) 冠心病问题。须从病史、发病诱因、疼痛特点、药物治疗效果、心血管影像等方面注意鉴别。只要胆绞痛缓解或手术去除病灶后,心脏症状消失、明显减轻或心电图明显改善及恢复正常,就可考虑胆心综合征。(2) 因心肌梗死或心绞痛牵涉到右上腹痛,临床也时有所见,需注意鉴别。(3) 同步性。通常胆心综合征,胆系疾病发作与心脏表现是同步的,可能会有彼此症状的轻重表现不同。(4) 变异性。病史较长的胆心综合征,去除胆系病灶后,心绞痛症状不缓解,又无心脏器质性病变的证据,可考虑为胆心“焦点现象”。今天上午让我见识了真正意义上的临床抢救，让我感慨万分。作为一个在心血管内科的实习学生，通过这次经历，更加让我感到了自己身上的担子之重，自己需要学习掌握的东西更多。我感觉我今天所学到的东西对我们每个实习生都是很重要的，希望我所写的一点见解和过程对大家又用，这毕竟是我第一次接触心脏骤停的抢救，在叙述过程又不当的地方希望大家给我补充完善，谢谢各位师兄师父。上午10点的时候，我正在办公室写病程记录，老师他们也在看书，突然一个护士跑来说402-5一个患者（病史：高血压三级，2型糖尿病，冠心病）病情很重，心脏骤停了。马上，老师和我们就向病房跑去，护士立刻把抢救车也推到了病房，听诊没有了心跳，血压为0，口唇发绀，无任何意识。我当时都傻了眼不知道这时候