修改河南省病历书写基本规范实施细则()-培训课件.ppt

第一百六十四条?申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： (一)申请单和报告单项目填写齐全。 (二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。 (三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。 (四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 (五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。 第一百六十五条?设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。 第一百六十六条?检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 第二节??检验单 第一百六十七条?检验申请单 (一)患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。 (二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名或印章等。 第一百六十八条?检验报告单 ?(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。 (二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。 第三节??检查单 第一百六十九条?检查申请单 (一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。 (二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等 第一百七十条?检查报告单 (一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。 (二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。 第九章??护理文书与病案首页 第一百七十一条?护理文书参照河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知（豫卫医〔2011〕106号）要求书写。 第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表格填写，不得空项。 第十章?打印病历 第一节???打印病历的定义与类型 第一百七十三条?打印病历是指用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 第一百七十四条?打印病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节???打印病历的基本要求 第一百七十五条?病历录入格式必须按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第一百七十六条?病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。 第一百七十七条?同一医疗机构须统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。 第一百七十八条?打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。 第十一章??病案排序 病案排序的目的： 第一百七十九条?病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。 我院关于病案排序已作专题培训，请按培训内容执行。 谢谢大家！ 问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？ 答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发（2010）41号文关于印发《手术安全核查制度》的通知规定：“术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查”；文件中规定的很明确。 第六节??手术记录 手术记录的定义 第一百二十条?手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。 第一百二十一条?手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。 问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为“主刀医生”。 答复：1.卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》第二十二条中规定：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下