慢性乙肝的中西医治疗讲课-培训课件.pptVIP

（少了“消除”这个词，目前的治疗条件下追求HBV的彻底清除是很困难的，因此不以“消除”为目标，而更重视HBV的长期抑制？并且是最大限度的。 增加：纤维化≥S2，提示对于炎症坏死比较轻小于G2 ，但有明显纤维化≥S2的病人是需要治疗的。 * * * 1、每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％[60] 。 国外研究结果显示拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似[j1]?，安全性良好[70, 71] ?[j1]肯定LAM的安全性，尤其是儿童患者的使用及其安全性 2、阿德福韦酯联合拉米夫定[j1]?，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低 ?[j1]在耐药管理方面，肯定ADV+LAM的疗效，强调“耐药率更低” 3、日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％[90][Johnson1]?。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]，故不宜再提倡 ?[Johnson1]没有采纳全球研究的1.2%的耐药数据 4、.替比夫定（telbivudine，LdT） 一项为期2年的全球多中心临床试验表明 :耐药率1年5%，2年25.1%。 替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK[Johnson1]?）升高者为分别7.5% 和12.9% ?。 优化治疗是一个连续的过程，初治患者的贺普丁优化治疗方案可通过基线评估：低病毒载量载量者可选择贺普丁单药治疗，治疗至24周时评估早期应答，如果是完全应答，及HBV DNA阴转，继续贺普丁单药治疗可获得良好疗效。如果24周HBV DNA仍为阳性，则联合应用无交叉耐药药物治疗，如加用ADV优化治疗。对于基线高病毒载量或肝硬化的患者，则可选择贺普丁+ADV初始联合，以提高疗效和降低远期的耐药发生。 * 贺普丁有长期的询证医学证据证明其安全性良好，不良反应少。慢乙肝患者需要进行长期的抗病毒治疗，在药物选择上，更要注重安全性。 * * * * * * * 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3)：（1）对于基线HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。 同时应注意：循证医学级别不同，LAM的证据级别高于其他药物 新版： （六）乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗[106]（III）。 （七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC） 初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108]，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。 （八）肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 U) (II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL，术后半年内最好大于500 mIU/mL)，但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II） HBeAg+ CHB应用NA的停药标准 在达到HBV DNA低于检测下限、