门静脉高压症汕头大学医学院临床技能实验教学中心-培训课件.pptVIP

1.2 选择性分流术 远断脾肾静脉分流术 1967年Warren提出。 将相对高压的胃脾区和相对低压的肠系膜区分开，只分流胃脾区血流，维持门静脉血流的向肝灌注，术后肝衰及肝性脑病少。 但手术复杂、出血量多，不适于急诊止血，且远期因肠系膜区和胃脾区之间形成侧支即所谓的“胰腺虹吸”现象而失去选择性的降压作用。 1984年Warren又提出了附加脾静脉与胰腺分离的改良术式，其效果优于单纯的远断脾肾分流术。 远断脾腔静脉分流术 冠腔静脉分流术 需一段较长的静脉或人造血管搭桥，手术难度大，远期吻合口血栓形成可能。  分流术优点：降压明显，止血效佳，达85%~100%；能改善胃黏膜功能。 缺点：分流术后肝血供减少、肝营养因子减少，可致肝萎缩、脂肪变；肝性脑病达38%；吻合口血栓形成可致再出血。 手术病死率12%，5年生存率65%。 2．门奇静脉断流术 贲门周围血管离断术 1966年Hassab提出。 方法：切断、结扎胃小弯上1/2血管并游离食管下段5㎝，使胃近断及食管下段达到无血管化。 优点：手术简单、止血效果好，止血率达96.9%；肝血供不减少，肝性脑病少，适于肝功能较差者。 缺点：侧支循环再建立；存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，导致门静脉高压性胃黏膜病变（PHG），引起术后再出血。 注意：高位食管支、异位食管支及胃后静脉被遗漏可致再出血。 术后5年和10年再出血率为6.0%~13.3%。目前我国断流术与分流术之比为2.86/1。 联合断流术 Hassab术+食管下段横断术、胃底横断术、食管下段及近端胃切除术、胃底及食管下段切开曲张静脉缝扎术、吻合器阻断食管及胃壁内的反常血流。 经胸断流术 3．分流术+断流术 Hassab术+周围型门体分流术：肠腔侧侧分流术、肠腔搭桥分流术、脾肾分流术。 4．冠状静脉栓塞术 TH胶栓塞： 1984年西安医大刘效恭提出。 用α-氰基丙烯酸酯类液剂，一般用量为8ml。 可发生异位栓塞（门静脉、肺或脑等栓塞），甚至引起胃壁坏死、胃腔狭窄等并发症。 脾肿大、脾功能亢进的治疗 严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。 对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。 顽固性腹水的治疗 最有效的治疗方法是肝移植。 其他疗法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。 放置腹腔-静脉转流管，有窗孔的一端插入腹腔，通过一个单向瓣膜，使腹腔内的液体向静脉循环单一方向流动，管的另一端插入上腔静脉。尽管放置腹腔-静脉转流管并不复杂，然而有报道手术后的病死率高达20％。 放置腹腔-静脉转流管后腹水再度出现说明分流闭塞。 出现弥漫性血管内凝血、曲张静脉破裂出血或肝衰竭，就应停止转流。 肝移植术 是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。 供肝短缺，终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植的临床应用。  内镜治疗 1．硬化治疗术（EVS） 硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用。硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉内形成血栓而止血。 常用：乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、十四羟基硫酸钠、乙醇胺油酸盐、无水酒精。 2．套扎治疗术（EVL） 用橡皮套圈结扎。  3．组织黏合剂栓塞治疗术 组织黏合剂遇血立即发生固化而起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血。 4．内镜下金属夹止血术 可迅速消除曲张静脉，并发症少，但复发率高。 5．内镜下联合治疗术 EVS+EVL；组织黏合剂+EVS；金属止血夹+EVS等。  对急性出血病人首选内镜治疗，其疗效确切，最终出血控制率可达80%~90%。 硬化、套扎或组织黏合剂治疗对控制急性出血均有效。 内镜和手术均是治疗PH食管静脉曲张及破裂出血的有效方法，各有优缺点，不能代替。内镜治疗与外科手术无明确界限。 内镜治疗操作简便、适应证广，对ChildC级病人也适用。 在欧美及日本对食管静脉曲张出血均首选内镜治疗。 内镜治疗是一种局部止血措施，复发出血率较高。 我国内镜治疗还未能普遍开展，目前手术治疗还是主要手段。 对术后复发食管静脉曲张破裂出血病人内镜治疗效果肯定，应进行长期内镜随诊，若发现粗大的曲张静脉应作相应的内镜治疗。 介入治疗 1．经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而阻断门静脉血流达到止血目的。 主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。 方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第7~8肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静脉造影（PTP）