米勒麻醉学之肝脏病理学-培训课件.pptVIP

3.1麻醉药物对肝功能的影响--吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小 异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低 氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因 3.1麻醉药物对肝功能的影响 静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、局麻药及肌松药在肝功能正常时影响不明显 静脉麻醉药和麻醉性镇痛药在肝病患者重复多次使用后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑 局麻药在肝病患者代谢减慢，剂量应减量，防止局麻药中毒的发生 去极化肌松药由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。 非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。 3.2麻醉、手术操作对肝功能的影响 椎管内麻醉平面高→血压下降→肝血流减少 上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量 酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少 术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏 第四部分肝功能异常病人的麻醉 4.1肝功能异常病人麻醉的术前估计 病史：详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史如黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史; 查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度; 通过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能 4.2 肝脏功能Child-Paugh分级 A B C 血清蛋红素(μmol/L) ＜34.2 34.2~51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ＞35 30.0~35.0 ＜30 腹水 无 易控制 不易控制 肝性脑病 无 轻度 昏迷前期 PT延长时间(秒) 1~3 4~6 ＞6 A级：5-6分 低危 B级：7-9分 中危 C级：10-15分 高危 Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性 A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51% 4.3 肝功能异常病人麻醉的术前准备 术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。 加强营养，纠正低蛋白血症; 纠正贫血，改善凝血功能，血小板减少的处理; 治疗腹水，纠正水电解质酸碱平衡紊乱; 术前用药。 4.4 肝功能异常病人麻醉方法的选择 麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。 局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药 对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，一定要慎重 全身麻醉 4.5 肝功能异常病人在全麻诱导中的注意事项 严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,作快速诱导; 其它肝功障碍病人,诱导应小量多次给药,减少循环波动; 肌肉松弛药需要增加首次剂量才显肌松效果  镇静药物、阿片类药物、肌肉松弛药都应减量使用;维持恰当的麻醉深度,抑制过强的应激反应; 避免使用肝毒性的药物;避免使用氟烷,甚至氨氟醚; 调节通气参数, 充分氧合,恰当通气，避免胸内压过高和低碳酸血症； 维持正常平稳的循环功能，绝对禁忌长时间低血压; 4.6 肝功能异常病人在全麻维持中的注意事项  长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损; 重度黄疸带来的麻醉问题 黄疸病人常存在凝血酶原时间延长，因此术前需补充维生素K 黄疸病人药酶活力低下，麻药量应减少 黄疸病人心动过缓，注意心血管稳定 黄疸