急性呼窘迫综合征2011.docVIP

急性呼吸窘迫综合征临床路径 （2011年版） 一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10：J80)。 （二）诊断依据。 根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》 （中华医学会重症医学分会，2006年）。 1.急性起病。 2.氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压水平）。 3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。 4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年）。 1.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气或有创机械通气。 2.保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，对症支持治疗。 （四）标准住院日：病情复杂多变，4–8周。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查及药敏； （4）胸片、心电图。 2.根据患者病情进行：胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查。 （七）治疗方案与药物选择。 1.原发病治疗：如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。 2.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气。 3.限制性的液体管理，对症支持治疗。 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.病情稳定。 3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 （九）变异及原因分析。 1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。 4.合并多器官功能障碍，转入相应路径。 二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD–10：J80) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4–8周 时间 住院第1–3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 明确ARDS的病因，进行原发病治疗及呼吸支持治疗 □ 完善入院检查，完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 □ 密切观察患者呼吸、氧合情况 □ 病情评估，根据患者病情变化选择相应呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械通气 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ ARDS护理常规 □ 特级护理 □ 心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 □ 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气） □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 病原学检查及药敏 □ 胸片、心电图 □ 胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查（必要时） □ 对症处理 长期医嘱： □ ARDS护理常规 □ 特级护理 □ 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气） □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质 □ 复查胸片 □ 异常指标复查 □ 病原学检查 □ 有创性检查（必要时） 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血，用药指导 □ 进行健康教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 密切监测生命体征 □ 注意痰液引流 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1–3天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二/三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 根据病情调整抗菌药物 临