第十一章 外科作业.pptVIP

诊断依据 1、老年男性，间断上腹胀痛不适14年； 2、查体未见阳性体征； 3、B超：提示结石性胆囊炎，胆汁淤积； 4、胃镜：提示慢性浅表性萎缩性胃窦炎 外科作业 制作者 魏 磊 毕志楠 樊新磊 一般资料 姓名： 古学让 性别： 男 年龄： 61岁 籍贯： 陕西 职业： 退休 主诉 间断上腹部胀痛不适14年 现病史 14年前于油腻饮食后出现右上腹部持续胀痛，并伴同侧腰背部放射痛，无恶心、呕吐，无寒战发热，无皮肤巩膜黄染，无腹泻便秘，持续约30分钟后腹痛自行缓解，于附近医院行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，口服抗炎药治疗，效可。近10余年来上述症状间断发作，自服胃药后自行缓解。近2年来，发作次数有所增加，自服胃药后缓解，未行特殊诊治。半月前在外院体检行B超显示“结石性胆囊炎”，为进一步诊治就诊我院，门诊以“结石胆囊炎”收住。自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便未见异常，体重无减轻。 既往史 既往体健，否认肝炎、结合等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病史，否认食物药物过敏史。否认外伤史及输血史。 个人史 生于原籍，无外地长期居住史，吸烟35年，约5根/日，偶有饮酒，约3两/次。26岁结婚，育有1子，子女爱人均体健。 家族史 无家族遗传病病史，家族中无相似病例。 体格检查 体温35.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜颜色正常，无黄染、水肿、皮疹、淤点、紫瘢及皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕，毛发分布无异常。全身或局部淋巴结未触及肿大。 眉毛无脱落，眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射与辐辏反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛，口唇红润，无色素沉着，无龋齿，牙龈无肿胀、溢脓，伸舌居中无细颤。咽无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，劲软无强直，气管居中，甲状腺不大，质中、无压痛、随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心前区未闻及杂音和心包摩擦音。脉搏有力，脉率规则，无奇脉和交叉脉。腹部检查见专科检查。脊柱无畸形压痛。 专科检查 腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，全腹无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 医疗诊断 1、慢性结石性胆囊炎 2、慢性浅表性萎缩性胃窦炎 拟进行手术 腹腔镜胆囊切除术 术前评估 1、健康史 （1）一般情况：男性，61岁，吸烟35年，约5根/日，偶有饮酒，约3两/次，喜食肉类食品； （2）腹痛诱因：常于油腻饮食后出现； （3）腹痛性质：右上腹持续性胀痛，常持续30分钟。 2、身体状况 良好，疼痛为发作频率小，患者无寒战、发热、恶心、呕吐，无贫血表现，皮肤黏膜无黄染，体重无减轻。 3、心理状况 对病人生活、工作无明显影响，情绪良好； 护理诊断 1、知识缺乏 2、有感染的危险 护理措施 术前准备 1、术前宣教 （1） 介绍手术室的环境、主要仪器及用途 （2） 讲解麻醉方式、麻醉后可能发生的反应及注意事项。 （3） 解释术前处理的程序、意义。 （4） 介绍术后可能留置的各类引流管及其目的和意义。 （5） 介绍术前、术后的常规护理。 2、消化道的准备 （1） 术前1~2天进少渣食物，术前12小时禁食，术前4小时禁饮水 （2） 应用药物做好肠道的准备 护理措施 3、 皮肤的准备 （1）术前1日督促病人剪短指甲，沐浴，理发，及更衣 （2）做好手术区皮肤的准备，尤应注意脐部的清洁，可用汽油等清洁脐部的污垢。 健康教育 1、饮食 少油腻，低脂肪饮食，商量多餐，避免过饱。 2、休息与活动 术后可进行简单的活动，如床上伸腿运动，帮助肠道排气。出院后可进行适当的体育活动，以不疲劳为度。