08学习班脊结核化学治疗及外科治疗.ppt

脊柱结核化学治疗及外科治疗原则 太和医院脊柱外科 王达义 一、前言 1、发病率：2000年卫生部第三次普查，我国人群结核细菌的感染率为44.56％，其中活动性结核有451万人，有资料显示脊柱结核发病率约占结核病总人数的3％～5％，占肺外结核的15％（13.53～22.55万）。 2、历史：在抗结核药物问世之前，脊柱结核的病程长约40个月，并发截瘫的死亡率为36％，胸腰椎结核并发窦道者死亡率约46％；在疗养院“治愈”出院后6年间，总死亡率高达60％，为当时的不治之症。 二、药物的发现、使用 —1944年证明链霉素(SM)对人结核病有效； —1949年证明对氨柳酸（PAS）与链霉素联用可延缓耐药性的产生，从而开始联合用药法； —1952年发现异烟肼（INH）； —1956年研究证实肺结核不住院治疗可行； —1964年证明间歇疗法方案能获得与每日方案相同的疗效； —1972年短程方案问世，使常规的疗程缩减一半，但疗效不减。 三、结核分枝杆菌的特性（1） 1.结核分枝杆菌是绝对需氧菌，氧分压高的环境（如肺）有利其代谢生长，故菌量高；骨关节结核病灶中氧分压较肺部低，因而菌量少。 2.结核分枝杆菌在中性或偏中性环境代谢生长快，而骨结核病灶为碱性环境，不利其代谢生长，故菌量也少。 特性（2）结核分枝杆菌的代谢分类 快速繁殖菌（A菌群）：代谢活跃生长快速，除极少数耐药菌株外，均可被SM、INH、RFP甚至单用INH所杀灭。 间断繁殖菌（B菌群）：大部分时间处于代谢低下的半静止状态，但可在较短的时间内突然生长繁殖，利福平和异烟肼治疗有效，此菌群多在干酪样病灶中。 慢速繁殖菌（C菌群）：生长慢，代谢低下，存在于巨噬细胞内，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程，吡嗪酰胺最有效。 四、常用化疗药物及特性 链霉素（SM）：用药4h后能渗入骨病灶脓肿内，结核菌接触6～9h后有2～3d的延缓生长期；机理是干扰蛋白质合成，付反应有听力障碍、眩晕、肾功能伤害；用法750mg～1.0/日。 异烟肼（INH）：用药4h后能渗入骨病灶脓肿内，接触24h后有5～10d的延缓生长期；机理是干扰DNA合成，偶有末稍神经炎，肝功损害；用法300mg/日。 利福平(RFP)：用药8h后能渗入骨病灶脓肿内，接触6～9h后有8～10d的延缓生长期，机理是干扰MDNA合成，肝功损害,过敏反应；450mg～600mg/日。 五、脊柱结核化疗原则 ——遵循早期、联合用药，全疗程规则用药和适宜剂量的原则 —— 早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈。 六、常用化疗方案 长程化疗（标准化疗）：INH+PAS头3个月加用SM，全疗程为1.5年， 20世纪50年代英国医学研究会总结多篇脊柱结核标准化疗，其治愈率为89％，复发率3％，死亡率1.4％，此标准化疗的疗效为国外学者所肯定。 短程化疗（详见后） 1、短程化疗方案：常用 优点：高效、毒副作用小、经济、药源充足、便于督导管理 历史意义：Fox及Tom将之归纳为结核化疗发展的第六个里程碑，有人誉之为结核病治疗的金标准。 具体方法（非常多） 1、INH+RFP6～9个月（最初两个月 SM,g.d），不手术；（国外1979） 2、2SHRZ/6H3R3T1＋病灶清除术，（国内1998） 2、短程化疗方案的基本要求 在强化阶段至少联合两种以上全效杀菌药物如RFP和INH等； 巩固阶段至少使用一种杀菌药物； 全程督导管理是骨关节结核化疗和手术成功的关键。 3、耐药结核病处理指南 有关定义：耐药菌株结核病，简称DR-TB;指患者所排结核分枝杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病。又分为原发耐药、初始耐药和获得性耐药。耐多药杆菌（MDR-TB）指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。 产生原因：没有全程联合规则有效用药。 耐药菌株发生率：中年组最高（40～60岁起始耐药率22.9％），青年组次之，老年组最低；其中以耐R率增加最快； MDR-TB如何预防治疗 新患者：在直接督导下采用至少头2个月使用4种药物（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（6～8个月）。 老患者：专家认为大多数病例应在直接督导下使用WHO推荐的8个月标准复治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE）；多数能有效。 治疗原则（详见后） 耐多菌结核病的治疗原则 方案中至少包括2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药联合用药； 强化期最好由5种药物组成； 巩固期至少3种药物； 并发截瘫和窦道者应辅以手术； 有条件者行药敏试验； 非结核杆菌感染者对INH和RFP不敏感率达83.7％，应注意。 七、近期疗效评估 按既定化疗方案用药2～4个月，一般情况无好转，疼痛未减轻或消失，被认为治疗无效