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人民监督员申请表 填表时间： 姓 名 性 别 出生年月 近期一寸 免冠照片 籍 贯 民 族 政治面貌 学 历 专 业 健康状况 工作单位 职务(称) 特长或 专业技能 户籍或经常居住地 社会身份 身份证 号码 个人邮箱 微信号 联系电话 邮政编码 通信地址 个人承诺 事 项 1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究； 2.是否受过行政拘留处罚； 3.是否具有人民法院失信被执行人记录或者人民检察院行贿犯罪档案记录； 4.是否被开除公职或开除留用； 5.是否是人民代表大会常务委员会组成人员； 6.是否是人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关的在职工作人员； 7.是否是纪检监察机关，党委政法委机关的在职工作人员； 8.是否具有公务员或者事业单位在编工作人员身份； 9.是否是人民陪审员。 个 人 简 历 起止时间 单位（学校）及职务 证明人 家庭成员及主要社会关系 称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 所在单位或基层组织 意 见 所在单位或基层组织盖章 年 月 日 推荐单位 意 见 推荐单位盖章 推荐单位负责人： 年 月 日 个人签名 确 认 本人自愿成为人民监督员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民监督员后，保证做到忠于祖国，忠于人民，忠于宪法和法律，忠实履行人民监督员职责，遵守人民监督员行为规范，保守秘密，廉洁诚信，维护社会主义法治，促进社会公平正义。 签名： 日期： 选任机关 意见 选任机关盖章 年 月 日 填 表 说 明 1.该表所列项目均为必填项，其中个人自荐的“推荐单位意见”一栏不必填写。 2.“照片”要求是近期一寸免冠证件照，不低于413像素×295像素。 3.“社会身份”一栏填写申请人所担任人大代表、政协委员及工商联、非公有制经济代表人士等社会各界组织职务的情况。 4.“个人承诺事项”各栏填写“是”或“否”。 5.“个人简历”从接受高中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。 6.“所在单位或基层组织意见”一栏需加盖所在单位公章，注明联系人，联系电话；没有单位的，需加盖所在的户籍地（居住地）村（居）委会公章，注明联系人，联系电话。 7.组织推荐的，“所在单位或基层组织意见”和“推荐单位意见”均需加盖公章。 8.“个人签名确认”栏需申请人手写签字确认，不得打印。 9.此表可打印可手写，一式两份。 - 1 -