胸片对一个呼吸科医生来说.docVIP

胸片对于一个呼吸科医生来说，是最普通，也是最起码的检查。但如何读片并掌握正确的诊断方法，相信很多人都存在不足，包括本人，从本帖开始，每周向大家推荐胸片的阅读，算是班门弄斧吧。希望和大家一起共同学习，共同进步。大家也可以跟帖体贴意见。本期跟大家学习的是“正常胸片”成人） ?????????????????????图1：正常正位胸片表现 ? ?????????????????????? 图2：正常侧位胸片表现 首先谈谈正常胸片的表现： 要想读好胸片首先要知道正常胸片是怎样的，总的来说可以用以下的文字描述，并且看每一张片子时也可以按照这个顺序来看，以便养成好的习惯。??? ?“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门纵隔未见明显异常；心脏大小形态在正常范围；膈肌平滑，双侧肋隔角锐利。”? 细节问题： 1.如何数肋骨？数肋骨是看片的基础，我以下要说的很多东西都是以肋骨作为标志的。正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。第四后肋一般平胸锁关节。 2.如何判断肺纹理是否正常？我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对气胸时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。另外记得有一篇文章专门讲过，当肺压缩边缘位于肺野外带（胸腔/肺野外1/3）时，肺压缩约为 50%，至中带时则约为75%。这一点也比较好理解，因为胸腔外部周边容积最大，向内逐渐缩小。 3.纵隔与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。 4.心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。（补心胸比。）我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，它是什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。 5.隔肌和肋膈角：一般右肋隔顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右隔顶通常要比左侧高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可以改变隔肌的位置如气胸时隔位置可以压低；隔神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋隔角是锐利的，如果肋隔角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量呢？一般说肋隔角变钝：积液300ml；肋隔角闭锁：500ml。 6.乳头的位置也是我们经常碰到的一个问题，男性一般位于第五肋前间，女性位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。 7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔？一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内；可以结合侧位片来判断，同时CT可以精确鉴别。 8.什么叫心尖上翘？心尖上翘是在后前位（远达）胸片观察，当右心室主要累及流入道时，心脏膈面段延长，横径增宽，心界主要向左侧扩展并推移左心室，当流入道显著增大，心尖可由右心室取代，呈明显之圆隆状，甚至可离开膈面向上翘起，即心尖上翘。什么叫心尖下移？在后前位（远达）胸片观察，当左心室流出道增大时，可见心尖向左下延伸，有时可向膈下延伸见于胃泡影内，是为心尖下移。 9.正常曝光条件下右心房水平的胸椎应看的很不清楚，否则是过度曝光，肺纹理将明显增多。事后将同个患者的CT与胸片对比，发现过诊还是过度曝光的缘故。曝光度也是看片子需要检查的内容。 10.很多病人做胸片的目的是筛查，看有无进一步CT检查的指征。也有一些病像气胸首选胸片。个人认为胸片的阅读还是非常重要的，特别在门诊。 11.描述中要有针对性的写，如患者是临床疑为气道异物的，要重点描述有无阻光/阳性异物，纵隔的位置有无偏移，或结合透视有无纵隔摆动，肺内有无阻塞性改变等；外伤病人要注意描述骨骼结构。阳性病变要描述，重要的阴性所见也要描述，如上面所写的心脏的大小，纵隔的位置与形态等。