2009年晕厥诊断与治疗指南.pdfVIP

2009年晕厥诊断与治疗指南 引言 员会(cPO)认为有足够多的新数据表明应当出版新的指南。新版指南主要在两方面区别于前版：一方面r 强调了对晕厥患者进行评估的两个不同目的：一是明确病困以制定有效的针对性治疗方案，～是对患者 以潜在疾病而非晕掀的机制为依据进行危险分层。这是为了避免内科医生混淆这两个概念。另一方面， 突出了多学科性和综合性：除了心脏病学的专家外．共有76位不同领域的专家参与了新版指南的制定。 主要相美的变化列举如下 在短暂性意识丧失(T-LOC)目J大框架下更新了晕厥的分娄； 增加了流行病学的新数据： 初始评估之后，提出了针对心源性猝死(scD)和心血管事件危险分层的新方法，包括一些针对高风险 不明原因晕厥的治疗方面的建议i 强调了不同于基于实验室检青的传统策略，以长时问监护为基础的诊断策略的重要性； 更新了循证医学证据。 现有大量有关晕厥研究和处理的文献主要由案例分析、队列研究、回顾分析组成。但这些研究方法 的不足之处在于它们都不能使用随机化和盲法。正因如此，专家组对有关诊断性检查的文献进行了全面 的回顾，而不是以预先制定的标准对文献进行刖选。从而专家组发现，一些诊断程序相关的建议主要是 建立在观察性研究、公认的临床实践、专家共识甚至常识的基础上．而缺乏对照性试验的相关依据。而 根据目前的循证医学规范，这样的情况只能将其归为C共证据。 T■’k1 L桃h一刊出nce 一、定义．分类．病理生理学，流行病学，顶后，对生存质量的影响以及经济学部分 II定义 晕蹶是由于一过性仝脑低灌注引起的，以发作快、历时短并能完全自行恢复为临床特点的短暂性意 识丧失(T-LOc)。这一定义涵盖了意识丧失的原因：一过性全脑低灌注．而有别丁其它广义的晕厥概念， 如癫痈发作和脑震荡，事实上，短暂性意识丧失(T-LOC)这定义特指所有以自限性意识丧失为特征的症 状．而不分其机制如何。通过对短暂性意识雀失．(T-LOC)和晕厥的区分，现手】：的定义减少了概念上和诊断 上的混乱。过去的许多文章对晕厥的定义往往不能统一，晕厥有时用于描述癫痫发作甚至中风，现在这类 混淆可能仍然存在。在晕厥的有些凳型中．可能存在各种=；1==同的前驱症状(如轻微的头痛，恶心．出汗， 虚弱．或是视觉障碍)．但大多数情况下意识丧失的发生是毫无预兆的。这种自发过程授难准确预计。典 型的晕厥历时短暂．反射性晕厥的完全意识丧失过程蛙多不会超过20秒。但极少数情况下晕厥可能持续数 分钟．这时在晕蹶与其他原因引起的意识丧失之间就技难鉴别了。晕般恢复时通常表现为行动力和定向力 的立即恢复：逆行性遗忘虽然不常见．租犹在老年人中鞍以往认为的更为额发；有时苏醒后可能有明显的 疲劳感。 “晕厥前”用以袁明症状和体征是晕厥中意识丧失前发生的，如其字面意义．在本文中与“预示性 的”和“前驱的”同义。“晕厥前状态”或“近似晕麟”是指类似晕厥前驱症状发生但不伴髓有意识丧失 的情况．其是否存在与晕厥相同的发生机制尚有存疑。 l≈w“‘“。“”‘ r／赢l磐雷1寒恼{ |@萄 拿兽 豳豳 豳豳豳豳 宝：．患：警…—一。 1．2分类和病理生理学 1．2．1将晕厥归到短暂性意识丧失的大框架内 短暂性意识丧失(T-LOC)的鉴别诊断如图1所示。意识是否丧失以及是否符合一过性、发作快、历时 短、自行恢复这四点特征是将T-LOC与其它情况区分开的主要依据。 T-LOC分为创伤性和非创伤性两大类。脑震荡是意识丧失的常见原因；由于创伤通常有明显的病史， 所以此类误诊很少发生。 非创伤性短暂性意识丧失又分为晕厥、癫痫发作、心理性假性晕厥以及其他罕见类型。心理性假性 晕厥将在以后的其他章节内阐述。罕见类型包括发病率极少的疾病，例如猝倒症；或仅在少数情况下发 生的类似短暂性意识丧失的表现，例如白天睡眠过多症。 一些类似晕厥的疾病也主要分为两部分(表3)：一部分为确实发生了意识丧失，但并非全脑低灌 注引起，例如：癫痫，某些代谢性疾病(包括低氧症和低血糖)，中毒，椎基底动脉短暂性缺血发作 (T