整体营养状况观评估(PG-SGA).docVIP

病人ID信息整体营养状况主观评估(PG-SGA)病人ID信息回顾（1-4项由患者填写。）2、食物摄入量：在过去一个月食物的摄入量2、食物摄入量：在过去一个月食物的摄入量（相对于正常摄入）：不变（0）比平常更多（0）比平时少（1）现在的食物摄入量：正常的食物，但较正常少量（1）少量固体食物（2）只有液体（3）只有营养补充剂（3）很少什么（4）仅管饲或静脉营养（0）得分 1、体重（见表1）当前及近期的体重：目前体重约_______kg身高约_________cm一个月前，约_________kg六个月前，约_________kg在过去的两个星期体重有：下降（1）不改变（0）升高（0）得分 3、症状：3、症状：在过去两个星期，以下几个问题可能导致摄入不够（检查所有适用）：饮食没有问题（0） 呕吐（3）没有胃口，不喜欢吃（3） 腹泻（3）恶心（1） 口干（1）便秘（1） 气味困扰（1）口腔溃疡（2） 早饱（1）奇怪或没有味道的食物（1） 疲劳（1）吞咽困难（2） 疼痛，在哪里？（3 )______ 其他**（1）_______________________________________**例如：抑郁，经济或牙齿问题得分 4、活动与功能：在过去的一个月里，活动频率如下：正常，没有限制（0）不是正常的自我，但是可以启动和正常活动相当的活动（1）觉得活动没意思，在床上或椅子上呆至少半天（2）能够做一些活动，但基本一天都在床上或椅子上（3）几乎卧床，很少下床（3）得分 ?FD Ottery, 2005 email: fdottery@ or HYPERLINK mailto:noatpres1@ noatpres1@1-4项总得分 A此表格的其余部分将由您的医生，护士，营养师，或治疗师完成。谢谢。整体营养状况主观评估(PG-SGA)表1 – 体重减轻得分要确定评分，最好使用1个月前的数据。如果没有，才使用6个月前的数据。重量损失在1个月 分数 重量损失在6个月10％或以上 4 20％或更高5-9.9％ 3 10 -19.9％3-4.9％ 2 6 - 9.9％2-2.9％ 1 2 - 5.9％0-1.9％ 0 0 - 1.9％表1的得分 上述1-4项总得分 A5、表2 - 疾病与营养需求的关系所有相关的诊断（请注明）： 癌症 艾滋病 肺或心脏恶病质 褥疮、开放性伤口或瘘管 创伤 年龄大于65岁 慢性肾功能不全表2的得分 B6、表3 - 代谢需求代谢性应激分数取决于增加的蛋白质和需要的热量的一个变量。分数是累加的，如某患者发热 102度（得3分）、10mg强的松长期使用（得2分），那么这个部分的得分是5分。应激因素无（0）低（1）中（2）高（3）发热无99并 101101并102102持续发热无72小时72小时 72小时皮质类固醇无低剂量（10mg强的松当量/日）中等剂量(10并30mg强的松当量/日）高剂量( 30mg强的松当量/日）表3的得分 C7、表4 - 体检体检包括主观评价身体的3个方面：脂肪，肌肉，与流体状态。由于这是主观的，每个方面的等级为丢失的程度。肌肉丢失对得分点的影响超过脂肪丢失。等级的定义：0 =无丢失，1 + =轻度丢失，2 + =中度丢失3 + =严重丢失肌肉状态：面部（颞肌）0 1 + 2 + 3 +锁骨（胸大肌和三角肌）0 1 + 2 + 3 +肩（三角肌）0 1 + 2 + 3 +骨间肌肉0 1 + 2 + 3 +肩胛骨（背阔肌，斜方肌，三角肌）0 1 + 2 + 3 +大腿（股四头肌）0 1 + 2 + 3 +小腿（腓肠肌）0 1 + 2 + 3 +总肌肉状态评定0 1 + 2 + 3 +脂肪储存：眶脂肪垫0 1 + 2 + 3 +三头肌皮褶0 1 + 2 + 3 +低脂肪覆肋骨0 1 + 2 + 3 +总脂肪等级0 1 + 2 + 3 +流体状态：脚踝水肿0 1 + 2 + 3 +骶水肿0 1 + 2 + 3 +腹水0 1 + 2 + 3 +总流体状态评定0 1 + 2 + 3 +表4的得分 D总SGA评分（