炎性肌病的诊断和治疗-培训课件.ppt

方案2 开始治疗时使用较大剂量1-1.5mg/kg/d，最多100mg/d。 2-4周后直接转换成隔日用药，100mg/qod直至肌力恢复正常或者达到平台期。这一过程通常需要4-6个月。 如果病人症状严重，每日用药转换为膈日用药需要2-3月的缓慢减量时间，速度为每周隔日剂量减少10mg。 此后，每2-3周隔日剂量减少5mg直至20mg/qod，随后每2-3周隔日剂量减少2.5mg。 约5-10%的病人必须每日用药，不能使用隔日用药的方法。比如糖尿病患者通常需要每日用药，因为隔日用药会造成血糖波动很大。糖尿病患者通常在开始2周的强的松1-1.5 mg/kg/d后，剂量减为0.5-0.75mg/kg/d。 如果4-6个月的强的松不能使患者产生客观肌力改善或者在减量过程中出现症状恶化，加用一个二线药物，同时强的松剂量加倍（不超过100mg/day），并且每日给药至少2周，然后重新转为隔日给药。一旦患者重新获得肌力，重新开始更为缓慢的减量过程。大多数成年患者必须维持使用强的松或其他的免疫抑制剂。 方案3 对于症状非常严重或者有严重的其他器官累及的急性患者，可以考虑大剂量甲基强的松龙（0.5-1.0g/d） i.v.×3-5天。然后开始口服强的松疗程。多数病人在用药后3-6个月内临床症状改善。 激素疗效 58-100%的DM至少有部分反应，30-66% 单用激素可以恢复正常肌力。 超过80%的PM病人改善，10-33%恢复正常肌力。 通常情况下，肌力在开始强的松治疗的3-6个月内改善。 如果在激素用药期间症状恶化，需要鉴别是肌炎复发还是激素性肌病 提示激素性肌病的特征包括正常CK和EMG缺乏异常的自发电活动。 肌炎复发时有MRI的钆增强，有时需要再次活检来确认。 二线用药 使用指征 对激素反应差的患者。 激素减量期复发的患者 肌炎症状严重或者存在威胁生命的系统性疾病（间质性肺病或心肌炎）的患者在开始治疗时可以将二线用药与激素合并使用。 骨密度测定发现有骨质丢失的绝经期妇女和超过50岁的男性，在开始治疗时可以将二线用药与激素合并使用，因为二线用药有潜在的减少激素剂量的作用。 硫唑嘌呤 成年病人的起始剂量是50mg/d，每隔1-2周逐步增加剂量达到总量2-3mg/kg/d（3-5mg/kg/d）。 至少需要2-3月才能起效，所以通常一开始就与激素同时使用。 严重副作用的发生率相对低，按发生率的顺序依次是：可逆性骨髓抑制伴白细胞减少、胃肠道反应、感染和暂时性肝酶升高。 避免使用别嘌呤醇，因为会增加血药浓度而增加骨髓抑制和肝毒性。 需要严密检测副作用，最初2个月至少每周进行一次全血细胞分析和肝功能，然后每月一次。 氨甲喋呤 起始剂量是7.5mg/周，2.5mg q12h 口服。根据耐受性和需要，3周后剂量可以增加，以每1-4周2.5mg的速度加到总量10-25mg/周。起效较硫唑嘌呤快一些。 如果总量20-25mg/周口服一月后症状无改善，改变给药方法。每周一次胃肠道外给药，肌注或静脉输注，并且以每1-4周5 mg的速度增加剂量到60mg/周。 对于有严重肌无力或者有心肌炎的患者，开始时可以就以较高剂量胃肠道外给药（如20-25mg/周 i.m.）。 可以引起间质性肺炎，所以应该避免用于已经有相关间质性肺病和anti-Jo-1阳性的肌炎患者，因为后者容易出现间质性肺病 。 监测指标：开始氨甲喋呤治疗前的基线和治疗其间每年定期的肺功能测定（弥散性能力）、每隔1-2周监测全血细胞计数和肝功能检测直至氨甲喋呤的剂量稳定下来后每月一次。 主要副作用是秃发、口腔炎、肺纤维化、致畸性、致瘤性、感染、骨髓抑制、肾和肝毒性。使用叶酸可以减少副作用。 静脉内大剂量免疫球蛋白（IVIg） IVIg在二线用药中并不优先于氨甲喋呤和硫唑嘌呤，但起效较快。 疗效：IVIg在DM中疗效肯定（双盲随机对照研究），对PM有效（无对照研究）。 使用方案 剂量是2 g/kg，考虑到大剂量蛋白负荷所造成的血液粘滞，推荐首次给药时上述剂量分开在5天给药。 根据临床症状，每4-8周重复给药一次至少3个月或者每月1 g/kg 。 副作用 约15%的发生率，包括发热、头痛、恶心和肌痛。 罕见情况下是过敏反应（多数是在IgA缺乏的病人）、溶血性贫血、急性肾脏及肝脏功能损害和无菌性脑膜炎。 有心/脑梗死或偏头痛病史的患者缺血事件的危险性增高已有报道。 治疗其间应该监测 血清电介质、肾和肝功能和直接Coombs试验。 多数IVIG制剂中添加不同类型的糖，所以对于有糖尿病或果糖不耐受的病人需要选择适当的制剂。 三线用药 用于对激素、氨甲喋呤、硫唑嘌呤和IVIg抵抗的患者，或者存在严重的其他器官累及如间质性肺病的患者。 环磷酰胺 剂量是口服1-2mg/kg/d或者静脉输注0.5–1.0