血透并发症精要.doc

急性并发症 （一）透析膜破裂1 ．紧急处理 ( l ）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。 ( 2 ）更换新的透析器和透析管路进行透析。 ( 3 ）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。 2 ．原因 ( l ）透析器质量问题。 ( 2 ）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。 ( 3 ）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。 ( 4 ）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。 3 ．预防 ( l ）透析前应仔细检查透析器。 ( 2 ）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。 ( 3 ）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。 ( 4 ）透析器复用时应严格进行破膜试验。 （二）体外循环凝血 1 ．原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括： ( 1 ）血流速度过慢。 ( 2 ）外周血Hb过高。 ( 3 ）超滤率过高。 ( 4 ）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 ( 5 ）透析通路再循环过大。 ( 6 ）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）[4]?。 2 ．处理 ( l ）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。 ( 2 ）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。 3 ．预防 ( 1 ）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。 ( 2 ）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路小凝血块出现等。 ( 3 ）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。 ( 4 ）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。 ( 5 ）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。 （三）透析中低血压 透析中低血压是指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1 ．紧急处理 对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 ( l ）采取头低位。 ( 2 ）停止超滤。 ( 3 ）补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等。 ( 4 ）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2 ．积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有 (l）容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 (2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍及采用醋酸盐透析者。 (3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。 (4）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3 ．预防 (l）建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄人量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。 (3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。 (4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 (5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 (6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 （四）肌肉痉挛 肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 1 ．原因 是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降