糖皮质激素临床使用的似是而非-培训课件.ppt

另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情； 因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等； 激素冲击治疗在危重风湿病中，很大程度上是为了缓解急性期症状，为抢救治疗创造条件。 MP冲击副反应的防治： MP冲击疗法的副反应包括： 高血压与水钠潴留； 上消化道大出血； 精神症状； 感染等。 防止MP冲击治疗的副反应的措施 水钠潴留： MP冲击治疗期间，须每日记24小时尿量，用药日住院医生或值班医生须在中午、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日尿量作比较。 MP冲击日的尿量最好有1500ml以上，否则需加用利尿剂，如速尿静脉注射。对于高度水肿、大量腹水、心功能不全等情况的病人，须在MP冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆。 高血压： MP冲击治疗前测基础血压， MP开始滴注后每2小时测血压1次，有高血压者应更密切监测血压。 必要时可在静脉滴注MP的同时，另一管滴注降压药。 上消化道大出血： MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。 我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。 多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。 精神症状： 部分病人在MP冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极少数出现精神分裂症症状。 因此在MP冲击治疗期间需注意病人的精神反应，加强护理，对于兴奋和失眠者可给予普通的镇静药。 确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药物。 感染： 一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。 不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。 但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化 。 然而，有时危重风湿病伴发热者，MP冲击治疗后体温再次升高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。 根据我们的体会，多数风湿病性发热在MP连续冲击3天后，体温多可维持正常5天以上，如果在5天之内再次发热，多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。 MP冲击治疗远期的不良反应少见： 甲泼尼龙冲击治疗不引起骨矿物质密度下降 治疗前后骨矿物质密度(BMD)变化： 全身(A)、腰椎(B)、股骨颈(C) 股骨颈BMD (g/cm3) －与基线相比，口服组的全身总BMD(12M)、腰椎BMD(6/9/12M)和股骨颈BMD(12M)显著下降，而冲击组则无显著变化； －口服组全身BMD(12M)和腰椎BMD(9/12M)显著低于冲击组； －与基线相比, 口服组sBAP平均水平(12M)显著下降, 而冲击组无明显下降 －组间分析显示，12M时冲击组sBAP平均水平显著高于口服组； 甲泼尼龙冲击治疗不引起血清碱性磷酸酶(sBAP)下降 甲泼尼龙冲击治疗： 对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快， 常有立竿见影，起死回生的效果 风湿科激素冲击治疗的指征 系统性红斑狼疮 严重的中枢神经系统损害 急进性狼疮性肾炎 严重血管炎 严重的狼疮性肺炎 严重的血液系统损害：溶血、血小板减少性紫癜、 粒细胞缺乏症 其它：非感染性高热、严重心肌炎、严重狼疮性 肝炎等等。 系统性坏死性血管炎： 各种血管炎的急性期，在危及到生命、重要脏器功能、肢体功能、非感染性发热等时，均是激素冲击治疗的指征。 韦格纳肉芽肿 结节性多动脉炎 显微镜下多血管炎 等等 皮肌炎与多发性肌炎 严重间质性肺炎 吞咽困难 严重的肌无力 其它： 严重的类风湿关节炎、类风湿血管炎； 严重的混合性结缔组织病； 严重的干燥综合征（如间质性肺炎低氧血症）； 严重的脂膜炎、白塞病等。 * 在我们大部分的临床医师眼里 ，糖皮质激素是差不多的，没有什么区别，而且临床医师和患者对激素的使用都有一种担心，即副作用的发生 ，但实际上由于不同的激素其分子结构和药代动力学的差异 ，在临床使用上是有很大差别的，而且正确和合理选用激素治疗，可以最大限度增加其疗效和减少副作用的发生。但如何来正确选用激素呢？他们之间到底有什么区别呢？这就是我们今天要讨论的内容。 * 如前所述 ，甲泼尼龙对垂体－肾上腺的抑制作用相比长效激素而言比较弱 ，本试验可以发现 ，在早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌在