新医肝功能衰竭研究生2010-培训课件.ppt

1980年在家兔实验性肝性脑病中发现血清GABA水平升高，在发生肝性脑病的动物和患者均发现GABA受体数量增多。 血清GABA主要来源于肠道，经门静脉入肝被清除。 正常情况下，GABA不能通过血脑屏障， 但实验发现肝功能衰竭时GABA通过血脑屏障进入脑组织增多。 GABA GABA受体 中枢神经功能抑制的机制 GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。 （五）高血氨-氨基酸失衡统一学说 高 血 氨 胰高血 糖素 胰岛素 谷氨酰胺 抑制GABA转氨酶 组织蛋白 分解 产NH3 产AAA 肌肉，脂肪摄取 利用BCAA 血BCAA 血AAA 脑组织色氨酸， 苯丙氨酸，酪氨酸 血NH3 假性神经递质 增强GABA能神经传导 神经传导抑制 脑GABA 真性神经递质 二、肝性脑病的诱因 （一）神经毒质产生过多或提高神经毒质的毒性效应 氨， 假性神经递质， 蛋氨酸的代谢产物硫醇， 色氨酸的代谢产物吲哚类， 短链脂肪酸等。  1.上消化道出血??? 肠内血液经细菌作用产氨增多； 失血使血容量减少，肝窦缺血，肝细胞进一步 受损； 脑细胞缺氧，增强了对毒物的敏感性; 肾脏缺血，尿素排除减少，尿素转变为氨。 2. 利尿剂使用不当??? 肝硬化腹水或肝性肾功能不全患者，常需利尿治疗。利尿剂使用不当会引起低钾、血容量减少，进一步引起代谢性碱中毒，血氨增高。 ? 3. 过量蛋白质摄入 增加肠道毒性物质的产生 4. 止痛，镇静、麻醉药使用不当 对药物分解作用下降，蓄积； 中枢在毒性物质作用下，对药物敏感性增强 ； 肝功能障碍，血浆白蛋白减少，药物和白蛋白结合量减少，易通过血脑屏障使脑内浓度增加，脑病发生。??? 5. 感染?? 肝功能障碍病人，抵抗力降低易发生感染。感染伴发热，使体内分解代谢增强，产氨增多；过度通气引起呼吸性碱中毒 ；失水加重肾前性氮质血症。细菌及毒素加重肝损害。 六、其他因素 外科手术，使受损组织蛋白分解，产氨增多；便秘可造成氨等毒物产生吸收增多。 2.毒质之间的协同作用 短链脂肪酸 与 氨 硫醇 与 氨 3.毒质与内源性代谢异常间的协同作用 低血糖 低氧血症 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 （二）血脑屏障通透性增高（三）脑敏感性增高 ?四、肝性脑病防治原则（一）防治诱因??? 1.为防止食道曲张静脉破裂，严禁食入粗糙、质硬 食物。??? 2.限制蛋白摄入量，减少氨或毒性物质的产生。??? 3.预防感染，及时纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱，使用止痛、镇静药要慎重，保持大便通畅等。  (二)纠正高血氨、防治氨基酸失衡 1.纠正高血氨??? （1）抑制肠道细菌??? （2）口服乳果糖：一方面导泻，减少毒素产生和吸收。另一方面肠道PH↓，NH3→NH4+，吸引血NH3向肠道扩散 2.防治氨基酸失衡 氨基酸混合液FO80 输入含高支链氨基酸的氨基酸溶液，纠正氨基酸失衡。临床已证明对慢性肝病与肝硬化患者发生脑病疗效较佳。 (三)左旋多巴??? 实验证明左旋多巴可使肾排氨和尿素增加，使血氨和脑氨下降。 （四）人工肝 （五）肝移植 ??? 第四节 肝肾综合征 真性：由于肝脏疾病导致的肾功能衰竭。 假性：同一病因使肝肾同时受到损害的情况。 发病机制 肾血液动力学异常、血管收缩 交感-肾上腺髓质系统兴奋 肾素-血管紧张素系统活性增强 激肽释放酶-激肽系统活动异常 前列腺素合成不足 内毒素血症 假性神经递质 蓄积 - 患者,男性,47岁,10多天来烦躁不安，不进饮食，夜间不睡，有时大声哭叫，打骂家人，家人疑患者为精神病要求住精神病科治疗。既往史：7年前发现有慢性肝炎，平时乏力、食欲欠佳，逐渐消瘦。 体检：极不合作, T37.9C，心率 96次/分，血压 （90/60mmHg），肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。门诊印象：肝性脑病？收住消化科。并采血化验血常规及肝功。 实验室检查：RBC 4.2 ? 1012 /L, Hb110g/L, WBC 5.0 ? 109 /L,分类正常，HBAg(+) ,血清胆红素3.5?