保健食品生产许可证变更.docVIP

受理编号： 受理日期： 年 月 日 保健食品生产许可证变更 申 请 表 申请单位 申报日期 福建省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写； 2、提供申报资料1份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章； 3、涉及变更事项证明材料的，需经法定代表人签字确认，提供复印件的，需提供原件进行核对； 4、审核事项变更的，不得涉及实际生产地址的变更。凡涉及实际生产场所地址变更的，按新申请保健食品生产许可证办理（包括生产工艺、主要设备改变或者原生产场所进行新建、改建或扩建以及增加生产剂型的）； 5、许可项目和所附资料需在相应□内打“√”； 6、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理规定。 企业名称 法定代表人 注册地址 邮 编 生产地址 邮 编 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 联 系 人 联系电话 变 更 项 目 （一）增加生产品种变更 产 品 名 称 剂 型 规 格 批准文号 （二）登记事项变更 □变更企业名称 □变更法定代表人 □变更注册地址 □变更生产地址 保 证 书 申请表所填报的内容和所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，愿承担相应法律责任以及由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、《保健食品生产许可证变更申请表》； □2、原法定代表人签字同意变更的书面申请报告原件； □3、《保健食品生产许可证》原件； □4、经工商行政管理部门核准变更的营业执照复印件； □5、变更企业法定代表人，需提供新任法定代表人或者负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）及身份证复印件； □6、变更生产地址或注册地址的，需提供变更后生产地址或注册地址的房产证明或租赁协议； □7、拟增加生产保健食品目录及其《保健食品注册批件》、质量标准复印件和产品标签、说明书样稿，增加生产产品的配方、工艺流程图以及生产工艺与说明； □8、具备检验资质的检验机构出具的连续三批拟增加产品试生产产品检验报告； □9、主要生产设备及检验仪器清单； □10、有必要提供的其它资料。 说 明: 一、变更企业名称或企业类型的提供：1、2、3、4、10项材料； 二、变更法定代表人的提供：1、2、3、4、5、10项材料； 三、变更注册地址或生产地址的提供1、2、3、4、6、10项材料； 四、增加生产范围的提供1、2、3、4、7、8、9、10、项材料。 需要说明的事项及有助于申报的其它资料