交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病.PDFVIP

交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届 被保険者証 被保険者 ㊞ 職種 治 ① 名称 入院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 届 記 号 番 号 氏 名 療 所在地 通院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 出 状 者 事業所名 所在地 〒 況 名称 入院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 （ ② （勤め先） （勤め先） TEL （ ） 治 所在地 通院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 療 男 〒 名称 入院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 （ 順 ） 氏名 才 続柄 住所 ③ 被 受 女 TEL （ ） 所在地 通院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 害 診 者 者 事 故 内 容 自動車事故・バイク事故・自転車事故・歩行中・殴打・刺傷・その他（ ） 治癒見込み 年 月頃 （注）治療費の支払区分を医療機関に確認して〇で囲んでください。 ） 警察への届出有無 有 ：人身事故・物損事故 ※注 １ （ 警察署） 無 : （理由 ） （治療終了日） （ 年 月 日 終了） 治療が終了しているときは、最終受診日をご記入ください。 男男 〒〒 （ 氏 名 才 住所 加 第 女 TEL （ ） 休 休業（治療）中の休業補償の方法（記号に〇をつける） 害 三 者 者 勤務先 〒