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急诊诊治一些经验 急诊室特点 轻重混杂 人多拥挤，环境混乱 时间有限，信息有限 医患合作性差 急诊医学特点 疾病的突发性 就诊的时限性 不可预测性 急诊医学诊治不确定原因 信息不全 急性病表现常常是动态性 治疗方法常常要求具体情况具体分析 缺乏诊治的最终反馈，有始无终，缺乏对疾病的全面了解，影响急诊医师水平提高 急诊临床诊断思维程序 寻找证据要专注，围绕患者最痛苦的症状和时间进行询问 重视生命体征，体检突出重点 正确选择辅助检查 危急值判断 急诊诊断思维的特殊情况 简约化原则: 依据症状、体征产生的病理生理特征归类，划出条块，找出共同的病理生理基础，尽量用一元化解释 急诊诊断思维的特殊情况 复杂化原则: 人口老龄化，同时存在多种疾病的多种诊断的可能性增加 当症状、体征对任何单一疾病都不典型，就要考虑多元诊断 急诊诊断思维的特殊情况 根据主要症状考虑疾病，结合体征等，先考虑致命的急危重病!!然后考虑非致命的!! 诊断时要优先考虑常见病，一些症状宁可考虑是一般疾病的特殊表现，也不要认为是特殊疾病的一般表现 急诊诊断思维的特殊情况 对于疑难或一时无法明确，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔细观察、认真思考、留观 急诊诊断思维的特殊情况 急性中毒 宁可相信其有，不可信其无，按急性中毒处理 尤其有意识障碍怀疑与中毒有关的 急诊诊断思维的特殊情况 多发伤： 首先评估生命体征 按照CRASHPLAN原则体检 强调反复评估，动态观察 急诊诊断思维的特殊情况 高龄患者，有多种慢性病，即使此次就诊暂时无危及生命的情况存在，但接下来完全有可能像导火索一样引起旧病或导致危及生命的危重情况，因此这类病情病人一定要特别小心，家属要交代清楚 糖尿病，肝硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒症等病人 急诊诊断思维的特殊情况 糖尿病都是重病人 糖尿病感染部位常常要考虑呼吸道、尿路、肝、皮肤 致病菌要考虑些特殊的:结核 急诊诊断思维的特殊情况 老年人+肺炎+呼吸促=重病人 年轻人+发热+意识障碍首先考虑颅内感染 严重感染+高度腹胀=交代病情 疼痛的急诊诊断 突发刻骨铭心的疼痛，常常是器质性，急危重的：如珠血的头痛，心梗、夹层的胸痛 疼痛伴出汗、恶心，甚至晕厥，十有八、九不是好东西！！ 老年人、糖尿病、意识不清、酗酒患者的疼痛则常常该痛不痛 疼痛急诊：头痛 偏头痛、血管性疼痛多见 第一次的头痛必须认真对待 须排除珠血、脑膜炎、肿瘤、青光眼等急危重病 疼痛急诊：胸痛 必须优先考虑急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。 一旦上述疾病漏诊，超级麻烦！！ 胸痛有一套规范的诊治流程。 致命性胸痛的诊断问题 突发胸痛或呼吸困难伴一侧肢体肿胀或近期有创伤、手术、服用止血药、肢体制动3天以上、孕妇、心衰的、肥胖、COPD! 肺栓塞！！！ 致命性胸痛的诊断问题 肺栓塞的诊断是最难的！！ 最常见体征：呼吸》16次/分，其次是心率快、低热。 体检可有哮鸣音，罗音，甚至有胸壁压痛！！ 体温有助于鉴别肺栓塞与肺炎。 致命性胸痛的诊断问题 胸痛伴新发左束支传导阻滞 急性心梗！！！ 致命性胸痛的诊断问题 胸痛伴双侧肢体血压不同 主动脉夹层！！ 疼痛急诊：背痛 常见是尿石症、肾盂肾炎 背痛要排除主动脉夹层、腹部主动脉瘤 女性要排除宫外孕、宫内孕 年龄超过50岁，首次出现下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR 疼痛急诊：腹痛 腹痛：最容易出事！！即使进行仔细检查，仍有40%的患者不能明确诊断！ 腹痛分类 内脏性疼（牵涉性疼痛）：来自空腔脏器，钝痛、JINRUAN痛、绞痛，定位不明确 躯体性疼痛：来源于腹壁和壁腹膜，为锐痛，定位明确 疼痛急诊：腹痛 腹痛病情往往是动态发展！检查也是动态变化！ 先有腹痛后有发热首先考虑外科疾病先有发热后有腹痛首先考虑内科疾病 症状体征不符的一定要当心！！最可怕的是漏诊主动脉夹层、嵌顿疝，肠系膜血管病变 持续性深部剧烈疼痛而无明显的体检所见永远是血管损伤的提示！！！ 疼痛急诊：腹痛 持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症处理！！！ 育龄女性要注意月经史，妊娠试验别忘做 腹痛体检别忘肛指！很普遍没做 腹痛必须考虑心肺疾病！尤其是上腹部 常规检查必须有：BRT、URT、血生化、B超或