00填写办法：高处作业.docVIP

附件5 塔里木油田高处作业许可证 编号： 施工单位 施工单位名称 生产单位 生产单位名称 作业地点 填所有可能高处作业的地点 作 业 人 员 高处作业人员签名 作业内容及原因 高度超过5米的高处作业或在野外进行的高处作业必须要有救援方案，且必须指定两个经过作业区培训并贴高处作业标签的人员为救援人员 有效期限 从 年 月 日 时至 年 月 日 时尽量准确填写作业时间，以方便作业许可证及时关闭。频繁性高处作业（维修路灯、电力线路巡检等）可不办高处作业票，但需执行高处作业规定。 主要安全措施 施工单位现场负责人填写，审核。安全带必须为全身式安全带。 (作业人员身体条件符合要求 (作业人员携带工具袋 (垂直分层作业中间有隔离 (作业人员着装符合工作要求 (围栏、警戒线、夜间警示灯 (梯子或绳梯符合安全要求 (作业人员配戴安全带 (作业点照明充足 (在非承重物上作业时搭设承重板 (30米以上作业配备通讯工具 (员工进行了充分的培训 (员工清楚坠落风险 (其它措施 ( ( 防坠落设备检查 施工单位现场负责人检查填写（现场负责人核对检查） 锚固点： 垂直救生索： 水平救生索： (锚固点适当 (独立于工作面 (强度﹥2.25吨 (不用来作平衡 (专业人员设计 (用索人员数量 (支撑﹥2.25吨 (锚固点充足 (无刃口接触 (侧向摆动防护 (专门的锚固点 (有初始松弛度 (高于肩部 (首次上下保护 (连接/断开保护 ( (无磨损 (钢制滑扣件 坠落阻止器： 系索： 弹性救生索： (与救生索匹配 (有自锁装置 (不超过1.8米 (机械钩锁 (培训已完成 (高于头部 (在可用状态 (安装方向正确 (可手动调节 (是双重系索 (维护检查计划 ( (有操纵杆 (定期检查 (有缓冲装置 ( (末端正确绞接 ( 钩锁： 全身式安全带： 其它事项 (双锁式钩锁 (受压/磨损/变形/弹性检查 (连接部件齐全 (完成使用培训 (坠落净空 (有救援方案 (制造商认可的方式连接 ( (定期检查 (承载连接不用尼龙 (坠落摆动隐患消除 ( 批 准 本人在工作开始前, 已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。 施工负责人签字：施工单位负责人 日期： 年 月 日 本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。 批准人签字：生产单位负责人 日期： 年 月 日 本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过程中予以落实。 监护人：施工单位现场负责人 日期： 年 月 日 关闭 作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。 施工单位负责人：施工单位现场负责人 只在作业现场联（即第一联上关闭） 日期： 年 月 日 批准人：生产单位负责人 日期： 年 月 日 取消 因以下原因，此许可证取消： 取消人： 日期： 年 月 日