伤寒个调查表.docVIP

伤寒、副伤寒流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 一般情况 1 姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 2 性别 （1）男 （2）女 □ 3 年龄(岁、月) □□ 4 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 □□ 5 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 □ 6 现住址 7 户口地 8 工作（学习）单位 9 联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 发病情况 1 发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2 发病地点 3 首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4 首诊单位 5 诊断医院 6 报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 7 住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 8 出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 临床表现 1 临床表现 1.1 发热持续 天 □□ 1.2 最高体温 ℃ □□.□ 1.3 热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）不规则 1.4 有无如下症状下体征 1.5 发热 （1）有 （2）无 □ 1.6 畏寒 （1）有 （2）无 □ 1.7 头痛 （1）有 （2）无 □ 1.8 头晕 （1）有 （2）无 □ 1.9 腹痛 （1）有 （2）无 □ 1.10 腹胀 （1）有 （2）无 □ 1.11 便秘 （1）有 （2）无 □ 1.12