肝假性动脉瘤致胆道出血合并十二指肠降部Dieulafoy病1例并文献复习.docVIP

肝假性动脉瘤致胆道出血合并十二指肠降部Dieulafoy病1例并文献复习 　　摘要：目的 探讨肝假性动脉瘤致胆道出血的临床表现及诊治措施。方法 回顾性分析肝假性动脉瘤致胆道出血合并十二指肠降部Dieulafoy病1例的临床资料，并复习相关文献。结果 患者因间断腹痛、呕血、黑便入院，多次性急诊内镜检查诊断十二指肠降部Dieulafoy病明确并行内镜止血治疗，仍有活动性出血。行腹腔血管DSA明确诊断为肝假性动脉瘤，行栓塞治疗后出血停止。结论 上消化道出血可同时合并多种病因，单一病因难以解释临床症状时需考虑到胆道出血亦是上消化道出血的常见原因之一，选择性肝动脉造影是诊断原因不明胆道出血的首选方法 关键词：肝假性动?}瘤；胆道出血；Dieulafoy病 1 病例资料 患者女，60岁，因间断腹痛3 w，呕血、黑便2 w急诊入院。既往：高血压、糖尿病病史10余年；胆囊结石病史2年，2015年6月因胆总管结石在外院行ERCP+EST+ENBD术。患者3 w前无明显诱因出现间断上腹绞痛，不剧烈，无畏寒、发热、恶心、呕吐、呕血、黑便等不适。2 w前出现上腹部剧烈绞痛，急诊入院治疗。入院后腹痛缓解，次日呕血1次，行急诊胃镜：十二指肠乳头及黏膜未见异常，球降交界部可见一出血灶，中间见裸露血管，冲洗后见新鲜血液渗出，以钛夹2枚夹闭，出血停止。出院2 d后患者开始解黑色糊状便， 2～3次/d，以“消化道出血”再次住院。入院查体：T 37℃，BP 125/56 mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，唇色苍白，心肺腹未见明显阳性体征。入院后查肝功能：ALT 54 U/L，AST 35 U/L，TBIL 16.3 μmol/L，DBIL 9.4 μmol/L，IBIL 6.9 μmol/L，ALP 242 U/L，GGT 418 U/L；肾功能、血凝分析正常。入院予禁食、药物治疗后未再解黑便。入院第4 d开始进食，进食后患者先后2次出现右上腹、腰背部疼痛，腹痛后即出现呕血、黑便。再次行急诊胃镜：十二指肠乳头及黏膜未见异常，见降部2处糜烂灶活动性渗血，旁可见血栓头，用4枚钛夹夹住基底部后未见活动性出血。术后患者仍有右上腹隐痛、呕血、黑便。第三次行急诊胃镜：十二指肠乳头及黏膜未见异常，十二指肠球降部1处糜烂灶少量渗血，药物喷洒止血后未见活动性渗血。肠镜检查未见明显异常。第3次急诊胃镜后第3 d，患者再次开始解黑色水样便，胃管引流出暗红色液体。急诊行腹腔动脉DSA，造影见肝右动脉近段局限狭窄，可见一约16 mm×18 mm大小囊袋状影，胃十二指肠动脉及胰十二指肠下动脉分支血管紊乱、扭曲，未见明显造影剂外溢及静脉早显征象，考虑肝右动脉假性动脉瘤。将导管送至肝右动脉，用明胶海绵颗粒栓塞末梢血管后置入3 mm×3 mm弹簧圈1枚，同法将导管送至胃十二指肠动脉置入5 mm×5 mm弹簧圈1枚，后造影见囊袋状影基本消失，胃十二指肠血流明显减缓。术后未再出现腹痛、呕血、黑便等不适，10 d后复查粪便潜血阴性，治愈出院。随访6个月，未再出血 2 讨论 胆道出血是上消化道出血的常见原因之一，约占上消化道出血的1.3%～5%，在国内发病率仅次于消化性溃疡、门静脉高压症、急性胃黏膜糜烂出血[1]。胆道出血又不同于普通胃肠道出血，如无明确外伤等病史，其早期诊断较难，典型的腹痛、黄疸、呕血或黑便三联征仅见于22%～37.9%的胆道出血患者[2]。近年来，我国医源性操作导致胆道出血的报道在逐年增多。假性动脉瘤是血管的一种异常病理改变，通常由腹腔内创伤和（或）炎症所引起。肝假性动脉瘤形成通常与外伤和医源性损伤如：活检、胆囊切除、肝叶切除、肝移植等有关，也有报道与内窥镜检查有关，国外文献中有内镜逆行胆胰管造影术和经胆道镜激光治疗后诱发破裂出血的相关报道[3]。医源性肝假性动脉瘤约60%发生于肝右动脉，发生于肝总动脉及与胆囊动脉相关的分别约30%、10%，并可破入胆道[4-6]。少数肝假性动脉瘤未破裂的患者临床上可无症状，与胆道形成瘘的肝假性动脉瘤出现胆道出血、大便隐血、上腹痛，梗阻性黄疸等一系列临床症状和体征 选择性肝动脉造影是诊断原因不明胆道出血的首选方法，不仅可以明确出血部位，且可显示引起出血病变的性质，从而指导治疗。胆道出血的动脉造影直接表现为动脉期造影剂外溢、肝实质内出现片状造影剂影，动脉胆道瘘征象；间接表现为假性动脉瘤，呈囊状或圆形，显影早，消散晚。田成武[7]等曾报告胆道出血动脉造影以间接表现为主，占75%。肝动脉DSA对于肝假性动脉瘤的诊断准确率和敏感性均为100%，可作为诊断肝假性动脉瘤的金标准。假性动脉瘤的主要治疗方法包括外科手术和选择性肝动脉栓塞术，国内外文献均评价了血管栓塞术治疗假性动脉瘤的有效性。经导管动脉栓塞术的优点在于止血迅速，效果持久可靠，不