城镇职工基本医疗保险门诊特定病种一次性告知 - 顺德社保.DOC

佛山市顺德区基本医疗保险门诊特定病种相关事项告知 （社保年度：2013年7月1日——2014年6月30日） 一、申请手续： 参保人提供以下资料到社保局设在区内各定点医院的驻院办公室办理： （一）所申请病种的疾病诊断证明书：1、职工医保的免检病种及居民医保各病种须二级及以上医院出具；2、精神类病种须专科医院出具（区伍仲珮纪念医院、佛山市第三人民医院、广州市精神病医院）；3、血友病（凝血因子治疗）须三级医院血液专科出具，要求注明需做凝血因子治疗，并经科主任签名，医务科盖章；4、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）注明需在门诊治疗的方案；5、丙肝-聚乙二醇α干扰素治疗须提供需使用聚乙二醇α干扰素进行丙肝治疗的证明； （二）《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》； （三）身份证原件及复印件； （四）门诊病历资料； （五）所申请病种近半年的检查检验报告单。 二、体检流程： （一）病种体检：参保人根据《门诊特定病种检查表》上安排的时间及地点进行病种检查，未能如期进行体检的须到社保局设在区内各定点医院的驻院办公室重新安排体检。 （二）病种年检：由社保局通知参保人办理年检手续，并安排年度病种体检。 三、生效时间： 申请病种的检查结果符合所申请病种标准的，按规定确定其当年度门诊特定病种的最高支付限额，待遇生效时间从检查日期的次月1日起至当年社保年度最后一个月止。 病种年检的检查结果不符合标准或不按通知参加年检的，自当年度7月1日起停止门诊特定病种待遇。 四、报销手续： （一）现场即时结算：参保人可到佛山市内已联网的医保定点医院办理现场即时结算，凭身份证原件到医院门诊挂号—→诊室就诊—→门诊收费处办理社保结算—→缴纳个人自负费用。 （二）零星报销：因特殊情况未能进行现场即时结算的先由参保人全额垫付医疗费用—→结算后3个月内凭身份证及复印件、医疗费用收据原件、费用明细清单（须盖有医院相关印章）、门诊病历原件及复印件、本人顺德农商银行存折原件及复印件（或盖有银行印章的卡号账号对照证明）等，到就近社保局办事处办理报销手续—→受理后社保局于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。 五、注意事项： （一）住院期间不能同时享受门诊特定病种待遇。 （二）非门诊特定病种的费用不纳入门诊特定病种待遇支付。 （三）办理零星报销的，以医疗费用收据上日期起计超过3个月仍不办理报销手续的视为自动放弃相关报销待遇，不予办理报销手续。 （四）医院级别指医保级别。 注：本告知未尽事宜，请登陆顺德社保局网站查询（网址：），或到就近社保办事处咨询。如遇政策调整，以调整后为准。 佛山市顺德区社会保险基金管理局 基本医疗保险门诊特定病种目录及费用限额标准 职工医保 居民医保 序号 病种名称 费用限额标准 （一年计） 支付比例 序号 病种名称 费用限额标准（一年计） 支付比例 1 帕金森氏综合征 4500元 在职75% 退休80% 1 系统性红斑狼疮 2000元 70% 2 癫痫（需长期服药的） 3 精神分裂症 4 双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病） 2 耐多药肺结核 5 类风湿关节炎（关节功能障碍） 6 地中海贫血 3 癫痫（需长期服药的） 7 重症肌无力 8 甲状腺功能减退症 9 混合性结缔组织病 4 重症肌无力 10 干燥综合症 11 泌尿系结石（体外碎石） 5000元 12 耐多药肺结核 5 双相情感障碍（躁狂抑郁症） 13 系统性红斑狼疮 14 糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L） 6 肝硬化（失代偿期） 3000元 15 慢性肝炎 7 恶性肿瘤（非放疗、化疗、热疗） 16 各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级） 17 高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期） 8 再生障碍性贫血治疗 18 脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症 9 丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗 20000元 19 白内障（手术治疗） 5500元 20 再生障碍性贫血 21 血友病 10 恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗） 22 慢性肾炎 23 肾病综合征 24 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 11 器官移植术后抗排斥治疗 25 恶性肿瘤（非放、化疗） 26 肝硬化（失代偿期） 27 恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗） 4000