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特殊情况下的阴道镜 S C QueK 医生 妇科癌前病变咨询顾问 主任 KK妇儿医院妇科肿瘤部 新加坡 特殊情况 妊娠 口服避孕药 先天性移行区 萎缩 治疗后狭窄 放疗后改变 腺体病变 妊娠妇女的阴道镜检查 妊娠期的宫颈变化 血管和淋巴增多 基质软化和肿胀 柱状上皮增生伴有内膜隐窝的二级分枝 浓稠的粘液聚集 妊娠期宫颈细胞的变化 细胞涂片的阅片难度增大 高雌激素状态导致 -不成熟的化生 -储备细胞增生 -蜕膜样变 -A-S 现象 妊娠合并CIN及宫颈癌 1.26-2.2%的妊娠妇女伴有鳞状上皮内病变（86%为低度病变，14%为高度病变） 0.19-0.53%的妊娠妇女曾经被诊断为CIN 宫颈癌是妊娠妇女中最常见的恶性疾病 每10`000个妊娠妇女中有1.6-10.6个宫颈癌 总的原则 快速检查，协商和阴道镜检查 承认阴道镜检查对孕妇和胎儿都是无害的 排除浸润癌后，可允许延至产后再进行治疗 CIN不会影响妊娠 妊娠不会影响CIN？分娩 妊娠期的阴道镜检查 有经验的阴道镜医生 操作要轻柔和对病人有同情心 妊娠早期和中期阴道镜检查对妊娠没有影响 妊娠晚期会因为阴道松弛和胎儿头部下降而影响阴道镜检查 阴道镜结果 宫颈呈蓝紫色 血管扩张充血 醋酸反应明显尤其在化生区和腺上皮 典型的蜕膜样变 类似浸润癌 治疗原则 排除浸润癌 期望正常的阴道分娩 如果细胞学结果和阴道镜结果为低度病变，产后12周复查 如果细胞学结果或阴道镜结果为高度病变，妊娠28-32周重复细胞涂片及阴道镜检查 如果有疑问，取组织活检 妊娠期的活组织检查 理论上有流产的风险 急产和早产的风险 3种方法 1.点活检? 2.锲行/小的热效应环形活检 3.锥形活检? 妊娠期湿疣 妊娠期免疫状态的改变可导致生殖器疣的增生 疣体色彩鲜艳，但妊娠期只有少数需要治疗 部分湿疣会在妊娠过程中自然消退 持续的宫颈和阴道的湿疣可能会在阴道分娩过程中导致小部分婴儿喉部乳头瘤 避孕方式和CIN的关系 口服避孕药不会增加高度宫颈上皮内瘤变的危险 近期研究指出口服避孕药可能增加高度鳞状上皮内病变的危险 长期使用口服避孕药会增加宫颈外翻的发病率 阴道镜下，可见腺体基质肿胀和密集 孕激素会导致浓厚的粘液 组织学上—微小腺体增生 先天性移行区 先天性移行区 4-5%的阴道镜病人可见先天性移行区 不成熟鳞状化生的一种类型 发生于胎儿形成晚期 无糖原上皮 阴道镜下的醋白上皮伴有细小的镶嵌,向宫颈前后方向扩展 类似CIN/VAIN，但染色体是二倍体，少有恶变倾向 萎缩的上皮细胞 上皮苍白,易出血 高度病变看起来并不严重是因为上皮较薄 通常为不满意阴道镜——移行区位于颈管内 治疗后宫颈狭窄 绝经后妇女更易出现治疗后宫颈狭窄，尤其是大量？？ 月经的缺乏可能造成的这一结果 可通过3个周期的雌激素替代疗法导致撤退性出血 放射治疗后改变 阴道穹窿狭窄 宫颈和阴道上皮的萎缩 放射治疗导致的非典型血管类似于复发的表现 腺体病变的阴道镜检查 宫颈腺上皮内瘤变 腺体的癌前病变 单纯的腺体病变相当罕见——通常与鳞状上皮病变共存 CIN3的病人中，15%有腺体病变 宫颈腺上皮内瘤变 类似CIN，宫颈腺上皮内瘤变是一个疾病谱 分为低度病变和高度病变 低度病变——不典型腺细胞/异常腺细胞，轻于原位腺癌 高度病变——原位腺癌 原位腺癌 所有上皮内病变中占2% 原位腺癌占所有宫颈癌中的6-18% 短期内发展成浸润癌 腺癌易漏诊 原位腺癌的诊断 腺体病变易漏诊 瘤样病变易漏诊的原因 -无症状 -细胞学结果无提示 -不熟悉原位腺癌的阴道镜特征 腺体病变的特征 位置 通常发生在转化区中或靠近转化区 通常和鳞状上皮病变共存（46-72%） 通常靠近或包含在颈管内 可位于化生上皮之下，阴道镜下不可见 原位腺癌的3种阴道镜下的常见表现 乳头—类似不成熟化生，伴有分散的片状醋白上皮融合成的茸毛 红白相间（杂乱的）—也类似不成熟化生 突起 致密的醋白病变覆盖柱状上皮 鳞状上皮和腺上皮病变的鉴别诊断 标准的阴道镜诊断标准不能用于腺体病变 腺体病变没有点状血管，镶嵌和螺旋状血管 鳞状细胞瘤样变呈连续的，而腺体病变呈跳跃性的 腺体病变的阴道镜诊断标准 位于柱状上皮上的，而非邻近鳞柱交界区 杂乱的红白相间 宫颈上下唇可见单一或多个乳突状结构 大的腺体开口 上皮增生 非典型血管——蔓状，树枝状？？ 腺体病变的阴道镜 阴道镜识别有困难但并非不可能 对腺体疾病的警惕会降低漏诊率 组织学诊断为最终诊断 腺体发育