护理文书书写规范2015--培训课件.pptVIP

护理文书书写规范 肖珊珊 目 录 一、规范护理病历的目的 二、怎样书写护理病历 三、常见问题与法律责任 一、规范书写护理病历的目的 节约护士书写时间 提 高 书写质量 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言 腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识； 鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。 入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？？” 无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律 记录语言不准确或不清楚 一、规范书写护理病历的目的 节约护士书写时间 提 高 书写质量 提高基础 护理质量 规 避 法律风险 （×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 （√）指导（协助）患者2小时翻身1次 （×）嘱患者家属24小时留陪护 （√）告知家属需留陪护人员 告知患者或家属做的操作如何记 “患者要求外出，嘱多穿衣” “患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置” “测快速血糖19.3，告知医生，未做处理” “腰背部疼痛” “左胸部疼痛” 书写-- 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？ 易纠纷的语言 ： 护理记录要求真实客观、排除主观 二、怎样书写护理文书 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）出入量记录单 （四）护理记录 客观、真实、准确、及