病历及医嘱模板4.docVIP

姓名：王维华 籍 贯：新疆-和田 性别：男性 工作单位：和田地区建筑公司 年龄：64岁 家庭地址：和田地区建筑公司家属院 民族：汉族 入院日期：2009-6-27 10:38:51 职业：退休 记录日期：2009-6-27 16：00 婚姻：已婚 病史陈诉者：患者和其家属 主诉： 食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天 现病史： 患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，伴发热，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。 既往史： 平素健康状况 良好，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认高血压史，否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认脑血栓或出血史。否认外伤史,否认中毒史，2006年3月曾患“食道癌”行“食道癌根治术”。，否认精神病史，否认过敏史,否认输血史，预防接种史不详 系统回顾：（有打√无打○阳性病史应在下面空行内填写发病时间和扼要诊疗经过） 呼吸系统：反复咽痛○ 慢性咳嗽○ 咳痰○ 咯血○ 哮喘○ 呼吸困难○ 胸痛○ 循环系统：心悸○ 活动后气促○ 咯血○ 下肢水肿○ 心前区痛○ 高血压○ 晕厥○ 消化系统：食欲减退√ 反酸√ 嗳气○ 恶心√ 呕吐○ 腹胀○ 腹痛○ 便秘○ 呕血○ 黑便○ 便血○ 黄疸○ 泌尿生殖系统：腰痛○ 尿频○ 尿急○ 尿痛○ 排尿困难○ 血尿○ 尿量异常○ 夜尿增多○ 面部水肿○ 外生殖器溃疡○ 造血系统：乏力○ 头昏○ 眼花○ 牙龈出血○ 皮下出血○ 骨痛○ 代谢及内分泌系统：患‘2型糖尿病’服用药物治疗史○ 食欲亢进日○ 食欲减退○ 多饮○ 多尿○ 肌肉骨骼系统：游走性关节痛○ 关节痛○ 关节红肿○ 关节变形○ 肌肉痛○ 肌肉萎缩○ 神经系统：头晕○ 头痛○ 眩晕○ 记忆力减退○ 视力障碍○ 失眠○ 晕厥○ 意识障碍○ 颤动○ 抽搐○ 瘫痪○ 感觉异常○ 个人史： 出生于原籍, 久居原地,未到过远方,无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好 ，生活在牧区0年， 生活在矿山0年 ，生活在高氟区0年， 生活在低碘区0年 ，无放射、毒、害接触史 其他：无特殊 婚姻史: 结婚年龄25岁，配偶情况 健在 月经及生育史: 患者为男性。 家族史： （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：已故 死因：不