花莲县政府106年度青年学生公部门.docVIP

花蓮縣政府106年度青年學生公部門 ＊＊ 姓 名 出生日期 民國 年 月 日 聯絡電話 （宅） (手機) 補件通知作業皆以電話進行，請保持電話暢通。如因資料錯誤、未開機等個人因素，未能即時聯絡補件，視為資格不符。 緊急聯絡人 姓名： 與申請人關係： （宅） （公） (手機) 身分證統一編號 性別 就讀學校名稱 （ 年制） 科系 年級 （暑假前） 戶籍地址(請依身分證戶籍地址完整填寫) □□□□□花蓮縣 市/鄉/鎮 村/里 鄰 路/街 段 巷 弄 號之 樓之 聯 絡 地 址 □同上 □□□□□ 縣 市/鄉/鎮 村/里 鄰 路/街 段 巷 弄 號之 樓之 電 子 信 箱 身分別 □一般身分 □特定對象 語 言 能 力 臺語：□良好□普通□略懂 英語：□良好□普通□略懂 客語：□良好□普通□略懂 原住民族語： □良好□普通□略懂 其它國語言： □良好□普通□略懂 電 腦 能 力 □電腦基本操作□文書處理□網際網路□網頁編輯□商業軟體□程式設計□其它： □不會 專長 1. 2. 3. 4. 工作經歷 單位名稱 職稱 工作時間起迄 應徵職缺 （請填職缺代碼，至多三項，如有重複錄取情形以順位優先者錄取） 第一順位 第二順位 第三順位 自傳：（可包含興趣、個性、專長描述等，約500字以內） 請依申請資格項目檢附相關證件（黏貼於次頁），備妥文件項目請於右邊空格打ν 基本條件 □1.本人設籍花蓮縣6個月以上。 檢附：【最近1個月內(106年5月1日以後)申請之戶籍謄本正本1份及本人身分證正反面影本1份。】 □2.30歲以下國內各大專院校一年級以上及研究所一年級、二年級之在學學生。 如為特定對象請於適當空格內□勾選身分別 □1.生活扶助戶。 檢附：【報名期間仍有效之中低收入戶證明書1份】 □2.原住民。 檢附：【本人戶籍資料已登記為原住民族者，檢附1個月內之戶籍謄本1份(或戶口名簿影本1份)】 □3.特殊境遇家庭子女。 檢附：【報名期間仍有效之特殊境遇家庭生活補助公文影本1份】 □4.獨力負擔家計者子女及相關證明文件獨力負擔家計者：意指年滿15歲至65歲其工作所得為唯一提供家庭生活所需之經濟來源者，且有扶養親屬者（檢附親屬無工作能力證明、在學證明、身心障礙者手冊或重大傷病卡等資格文件）。 更生受保護人之子女 及更生人證明文件 □6.家暴及性侵害被害人或其子女（檢附等資料）。家庭暴力事件保護令或社工員轉介單 以上資料均如實填報，報到後如經用人單位發現報名資料有偽造、變造、造假等情事，取消錄取資格，絕無異議。 本人親簽： 日期： 相關證件請於依序於虛線下浮貼 1.106年5月1日以後申請之戶籍謄本正本或新式戶口名簿影本1份 2.特殊對象證明文件（如無此身分則免附） ------------------------------------------------------------ 花蓮縣政府106年度青年學生公部門暑期工讀計畫證件黏貼紙 請貼學生證正面影本 請貼學生證反面影本 請貼身分證正面影本 請貼身分證反面影本 請貼身心障礙者手冊(證明) 正面影本 請貼身心障礙者手冊(證明) 反面影本 本人同意16歲以上未滿20歲子女參加花蓮縣政府辦理青年學生公部門暑期工讀計畫。 法定代理人： （簽章） ---------------------------------------以下由審查人員填寫--------------------------------------- 審查結果：□1.通過 □2.未通過（□未符合資格□重複報名□證件不齊全□其他__________）