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* 新生儿缺氧缺血性脑病 程国强 * 病例 : 胎龄38w，G4 P1，出生体重3400g 孕母 37岁，急性剖宫产 胎心减慢 - 急性剖宫产 – 子宫破裂 – 胎儿在腹腔内 出生后无 HR, RR, 张力, 皮肤颜色, 对刺激无反应 擦干, 吸引, 面罩加压给氧30秒, HR60,呼吸不规则, 继续面罩加压给氧， HR60 插管, 但HR60, 胸外按压+ 肾上腺素，NS 扩容 Apgars 0- 1 -1 -7 血气分析：pH 6.99/31/56/8/-23 ， 37 min * 病例续： 查体：无畸形, AGA, 机械通气, 神经功能抑制, 过度激惹 – 惊厥, 肌张力低下, 吸吮/吞咽困难, 拥抱反射消失。 昏睡, 前囟饱满, 骨缝裂开 瞳孔固定 * 存在问题 宫内窘迫 新生儿窒息 代谢性酸中毒 缺氧缺血性脑病 新生儿感染？ * 病情变化 36小时仍有惊厥伴呼吸暂停 给予苯巴比妥, 呼吸机参数下调, 生后4天拔管 生后7天开始喂养 口腔分泌物++, 吸引 , 长期管饲 * 窒息发生率 足月儿2% ，早产儿 60% 20-50% 在新生儿期死亡 存活者中 25% 有永久后遗症 * 缺氧缺血性脑病 定义: 发生于宫内或产时严重窒息足月儿，具有脑病的临床和实验室表现的综合征 * 定义 缺氧/无氧 : 分别对应于一个或多个组织氧部分缺乏或全部缺乏. 窒息 : 肺或胎盘气体交换受到影响导致进行性低氧血症和酸中毒. 缺血 : 血流减少或停止，可以由全身低血压、心脏骤停或血管闭塞等导致 * 危险因素 胎盘交换功能障碍 破裂 前置 过成熟 脐带脱垂 脐绕颈 宫内发育迟缓 胎盘功能不全 血流改变 母亲高血压, 母亲低血压 子宫异常收缩 母亲动脉氧饱和度下降 母亲低通气 母亲低氧血症 母亲心肺疾病 生后 严重肺部疾病 先天性心脏病 严重反复呼吸暂停 败血症 * 临床表现 宫内窘迫或出生重度窒息史 生后12-24小时出现神经系统症状 如意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干受损症状等 * 国内新标准 1. 有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心100次，持续5 min以上和(或)羊水Ⅲ度污染]，或分娩时明显窒息史； 2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5 min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7； 3. 生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上； * 国内新标准 4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例；本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。国内新标准由中华医学会儿科学分会新生儿学组于2004年11月修订 * 国外诊断标准： 1．出生时脐动脉血pH7； 2．Apgar评分0～3分持续5 min以上； 3．意识、肌张力、反射改变和惊厥等中枢神经系统症状体征； 4．生后短期内出现多脏器(心血管、胃肠、肺、血液或肾脏)功能障碍。 由美国妇产科学会和美国儿科学会1996年联合制定，一共4项，缺一不可。 * 新生儿神经评估 Sarnat and Sarnat评分 可以评价脑损伤严重度, 是否开始给予药物治疗 ，预测预后 偶有婴儿因为全身疾病导致持续的脑损伤 惊厥发生率为 50-70% * 临床分度 分度 轻度 中度 重度 意识 肌张力 反射(Moro) (Suck) 惊厥 中枢呼衰 瞳孔改变 前囟张力 病程及预后 过度兴奋 正常 稍活跃 正常 无 无 无 正常 症状持续24小时左右，预后好 。 嗜睡迟钝 减低 减弱 减弱 常有 无或轻 无或小 正常或稍膨 大多至1周后症状消失,不消失者如存活可能有后遗症。 昏迷 松软或间歇高 消失 消失 多见或持续 常有 不对称大,光反应消失 饱满紧张 病死率高， 多在1周内死亡，存活者症状持续数周，多有后遗症 * 需要哪些检查进一步评估HIE CT 头颅B超 MRI EEG 诱发电位 * 重度HIE * 基底节和海马 变化 MRI T1 和 T2 * B超检查 ①脑水肿：脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失。 ②基底神经节和丘脑损伤：基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声反射。 ③大脑大动脉及其分支的梗塞：在脑动脉分布区见局限性强回声反射。 ④脑室周围白质软化：在冠状切面中,见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称性强回声区;矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区。 * 该患儿HIE 分度 重度HIE 是否需要观察