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餐饮业新发证表格样本
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餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书
样 本
申 请 单 位 天津市桃花餐厅
申 请 日 期 2009年06月15日
申 请 单 位天津市桃花餐厅经 济 性 质个体单 位 负 责 人张数法人及法人代表张数单 位 地 址静海县静海镇东方红路电 话6888888职 工 人 数20人应体检人数12人固定资产(万元)100万元使 用 面 积1000平方米竣工验收认可书证原卫生许可证号申请许可项目:中型餐馆申报材料及保密要求:
编 号 材 料 名 称 页 数
1、承诺书 **页
2、预选核准名称的证明复印件 **页
3、法定代表人(负责人或业主)身份证复印件; **页
董事会决议、章程或任命文件复印件 **页
4、餐饮服务加工经营场所、场地的相关使用证明(房屋产权证或租赁合同)复印件 **页
5、餐饮服务加工经营场所平面图和设备布局、卫生设施等示意图; **页
6. 餐饮服务卫生设施设备目录; **页
7. 餐饮服务管理规章制度, **页
餐饮服务管理组织人员名单, **页
设置食品安全管理机构的文件及企业质量管理体系结构图; **页
8. 食品安全管理人员身份证复印件,培训合格证明, **页
无违反《食品安全法》第九十二条情形的说明材料; **页
9.餐饮服务单位从业人员情况登记表、健康和食品安全??识培训合格证明复印件; **页
卫生设施:
洗手及其消毒设施、更衣室、打扫卫生用品主 管 部 门 意 见
(公章)
年 月 日
…………….. ……. ……..收 到 申 请 书 日 期
年 月 日
……………………………………….
签名:
………………….经 办 监 督 员 意 见
年 月 日
签名:
………………………………………监 督 机 构 意 见:(注明类别、备注)
类别:中型餐馆
备注:单纯火锅;不含凉菜、不含裱花蛋糕、
不含生食海产品。
(公章)
年 月 日发 证 日 期 及 编 号
………年………月………日
编 号……………………………………..
有效期限:….年…月. 日至….年….月.…日备 注:
承 诺 书
天津市桃花餐厅已经认真阅读了餐饮服务许可申请须知,并已具备了申请条件,所要求提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。由此而发生的一切法律后果均由本企业自行承担。
天津市桃花餐厅
(单位盖章) 2009年06月15日
从业人员健康检查、卫生培训情况登记表
单位名称(公章) 天津市桃花餐厅填报人张数 日期2009年6月15日
序号姓
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